2012等级医院评审检查全部

12012卫生部等级医院评审检查检查内容：查资料、询问、提问（科主任、护士长及院长）、现场操作。主要针对管理人员提问，普通人员操作检查方法：按照PDCA循环法和追踪法。全院：三重一大的内容及有哪些途径知晓；消防演练及相关知识；灭火器的使用及有效期；脆弱性事件（各类应急预案及演练资料（方案、地点、人员、内容、小结）；红头文；控烟；资产管理（标识）。培训：计划、培训时间、签到册、培训课件、考试卷、成绩册、小结。对口帮扶：目标责任书、帮扶计划、制度、时间、人员册、服务内容、帮扶人员的管理、小结。一、综合管理组：主要涉及科室/部门：急诊科（病房、药房、放射科）、药学部门（药库、高位药品、毒麻精）、食堂、营养科、高压氧舱、保卫科（危险品库、消防）、产科、信息科、院感科、总务科、污水处理站、垃圾回收站、人力资源部、宣传科、党办、财务科、审计科、临床科室（心血管科、肿瘤内科、ICU）（一）看资料：医院基本情况、医疗技术规范、法律法规、规章制度、流程、岗位职责、对口帮扶协议、医疗不良事件上报情况、突发公共卫生事件领导小组及应急医疗队员名单等。（二）急诊科：1、急诊科计时装置（抢救记录等的时间是如何统一的？医务人员时间的一致性）。22、在急诊科导诊台现场打电话找总值班。急诊绿色通道的流程及进入的病人就诊资料。3、询问分诊台人员如何预检分诊及分诊患者资料；发热、腹泻患者如何分诊。急诊分级如何分区？询问主任及护士长急诊科物品及人员紧急替代制度及流程。4、检查医生、护士消防栓、灭火器如何使用。医院进行了几次培训？5、现场检查急诊科药品库，看药品是否过期、是否有高危药品？查高危药品目录（药学部门制定药品目录的依据是什么？）储存及标识。需避光药品如何存放？药品存放的室间温度、湿度。急救药品使用记录，用完药品如何补充？6、现场询问护士长如发生意外针刺伤如何处理？7、询问主任急诊科护士、医生医院的绩效考核情况8、询问急诊科主任及护士长医院突发事件应急预案、流程演练资料；医院应急梯队人员名单；急诊科医护人员是否加入了急救小组？组长及急救医疗队一线队员、二线队员名单。外出急救工作时药品、物资如何负责、管理、记录。查急救设备、物资储备、出诊急救药箱的备用状态，交接、清点记录。（涉及查看总务库房、设备库房、食品储备情况）9、现场询问医护人员，突发公共卫生事件有哪些？传染病分几类，各有几种？10、查120交接记录、转科交接记录单（到科室追踪到达时间）。11、查急救车、急救药品交接记录本、动态清点单、急救药品使用记录本。抢救车使用的方便与否。除颤仪等抢救设备的充电时间及管理。12、脆弱性事件分析的培训记录、分析、总结。313、查急诊科影像学资料、临观病历、治疗室。14、查急诊科药房：贵重药品交接记录、封条、四查十对（二）药学部、药剂科1、查药学部工作制度及岗位职责、在库药品养护制度、药品召回制度（经检验后的原始记录）；查药品不良事件报告制度、上报程序（上报率、是否在全院发布）、药物审核制度、流程。2、查临时购药申请单（案例）、购药合格证书、抗菌药物专项治理记录本（多长时间开一次会议）、药事委员会记录本（年终总结）。现场模拟药事委员会会议，提问人员有关事宜。3、提问主任什么是药物不良反应、不良事件？上报不良事件的目的？不合格处方每月有多少？药品如何人进行分装（查看摆药室）4、查抗菌药物专项治理整治综合分析报告、整改措施原始记录（院级、科级）5、药学知识培训记录、临床工作记录、6、药品采购程序（零时购药程序）、计划。开机查看品种、品规目录。7、高危药品和麻醉药品的界定。高危、麻醉、精神类药品的目录、制定、管理、标示、培训、记录（药事委员会的讨论记录）；处方的管理（重点是麻醉处方双签字的问题。询问药学和手术室负责人麻醉处方如何执行双签字？）8、抗菌药物分级管理的培训、考核、授权、过程管理记录（医务科）9、询问药剂科主任抗菌药物领导小组人员名单及成立的红头文、职责、会议记录、抗菌药物相关知识的培训签到册、培训课件、考试试4卷及成绩、医师授权。特殊病例的会诊记录。特殊级别抗菌药物使用流程、审批记录、目录（现场查看临床科室人会员掌握程度）；耐药菌种的情况分析和报告（检验、院感一并检查）。I类切口抗菌药物使用流程、、及如何控制、管理是否合理用药（记录、调查报告等）11、药剂部门应急预案。12、超说明书用药的目录及管理（信息化）。13、药库：重点查看麻醉药品的管理（基数、台账、使用流程、制度、记录等）；药库的温、湿度记录（包括冰箱、温湿度计的校验、检测记录）。药库根据药品存、发放要求；常温库、阴凉库、冷藏库。麻醉药品的管理。药库的信息化管理。退货区。（三）营养科及营养食堂1、成立营养科的红头文件、工作制度，会诊流程，查房记录，培训记录，各级人员上岗证、资质。2、培训资料：培训对象、时间、内容（签到册、时间、考核记录）。3、询问营养食堂工作人员如何进行采购，加工，营养配餐等。4、对特殊患者的营养评估及记录。5、营养膳食配置的工作流程（去病房的时间、查房记录、会诊记录、营养筛选）。6、膳食科的设备检修、细菌学检查及记录；冰箱内储存食品的入箱时间、份数、适宜储存时间等；肉类合格的检疫记录；采购计划；采购发票。7、餐具的清洗、消毒、保存流程。8、食品中毒的处理流程及应急预案。9、自然灾害情况下食品、饮用水的储备应急预案。（四）院感科51、规章制度、职责、人员培训资质。2、全院院感知识的培训记录（签到册、时间、考核、小结）。3、细菌耐药的检测、发布（耐药菌率）、分析。4、多重耐药菌的上报及管理资料（现场抽检上报和上报科室查对处理流程及原因分析）5、传染病上报（网络上报、人员资质、统计分析）（五、）医务科、科教科1、各类授权资料及动态管理记录。询问科长授权流程及授权标准的制定。2、对口帮扶资料。3、技术、人员资质（包括外来手术、外籍人员的资质备案资料）的管理。4、医疗工作考核、评价记录（目标责任、职责、监管）及医疗服务流程中存在问题的分析及整改措施、效果。5、各类培训资料。6、科研、三新等的动态管理资料。7、新闻发言人的职责及如何进行消息的发布。8、特需服务开展的资料（VIP及门诊、干部保健）。9、诊疗科目、诊疗资质管理及校验资料。10、进修医师资质的管理（含授权）。进修医师数量、处方权的授予制度及流程。查看相关记录。11、外地（国）医师来院短期工作办理临时行医资格证书的制度知晓程度及既往医师的临时行医资格证书的管理、备案资料。12、执业许可证的校验周期及校验流程（考核卫生部校验办法的知晓率。）613、不良事件的网络管理。上报事件的汇总分析、监管、整改、效果评估。（六）人力资源部（院办）1、查看院内职称评定的标准、聘任的条件（优先条件）、培训计划、原始记录、开会讨论记录。2、全院技术人员的资质考核如何与绩效考核挂钩并查看考核档案。3、职称的晋升与参加对口帮扶任务、下乡的管理规定。4、查看专业技术人员职称、任职资格名单及人员任职能力的监管。询问科长职称的晋升、考核制度及程序。5、如何完成紧急或日常情况下床护比、医护比的人力资源。6、岗前培训资料。7、聘用、新来院及退休人员的管理。8、院长办公会决议执行的管理资料。9、院级红头文有哪些？10、管理文件的修订、审核记录。尤其是各管理部门“暂行”文件的管理程序和修订制度。（七）党办1、查看医德医风考评制度及量化标准、各科室量化考核原始记录、考评奖惩制度。2、询问党办主任：医德医风的内容包含哪些？医院的文化建设的具体体现、对员工的价值体现如何让考核？（八）财务科71、查看财务制度、岗位职责、人员花名册、职称及学历结构。总会计师的职责和作用。2、询问科长：是否设立总会计师？是否参加医院重大决策？是否参加医院办公会（查看会议原始记录）？财务管理中有没有漏洞？医院的收入包括哪些？3、财务科对药房报账的管理、盘点记录（盘点频率、时间、监管记录）。4、药品会计的工作内容（上班地点、人员数量、职责、监管内容）。5、重要岗位的轮转制度及知晓率。6、价格管理制度及流程。7、招标的监管。8、收款处的管理及收款人员的资质及管理。（九）审计科1、查看工作制度、岗位职责、人员花名册、职称及学历结构、医疗服务复合制度及监管措施（有分析、总结）。2、询问科长：你是怎样进行财务监管？审计方法、审计计划、一年审计几次？审计内容及全年审计报告。（十）供应室1、消毒人员的资质。2、询问护士长护士注册管理（制度、职责、分工、培训）。3、使用设备的合格证及人员的培训记录。4、现场人员操作消毒锅的使用。5、停电、火灾、爆炸的现场处置及应急预案、演练记录。86、逃生通道的设置。（十一）器械科（设备科）、保卫科1、应急物资的储备、登记、清单、标识、调配及是否专人管理。2、除颤仪、心电图、氧气瓶等大型应急物资的检查、检修、处于可用状态的记录。应急物资的审批、领取流程。3、常规设备的维修、保养、记录。4、消毒器材的应急管理。5、各类台帐、资质证明。6、监管及参加培训的记录。7、查应急设备管理、大型设备上岗证、大型设备维修及巡检记录、查看购进50万元以上设备招标记录（科室申请、医院论证会、上报、批示、公示）。8、查不良事件报告制度、上报程序及上报原始记录。9、询问主任一年检测设备多少？完好率？10、保卫科消防安全监控，重点、要害部位的监控及记录11、保卫科人员的培训，考核。12、全院灭火器检查记录。13、组织消防演练记录。14、安放监控隐私保护规定（信访、纠纷等）。15、危险品库房及对危险品、试剂如酒精、甲醛、消毒用品监控记录（含台账）。16、停电、停水后怎么办？（医院蓄水池、备用电路）17、对全院安全工作的评价分析（演练、整改、责任）。（十二）信息科1.对抗菌药物，临床应用信息统计的技术支持。如处方统计、使用率、9使用强度等。2.发生网络瘫痪如何处理。各类应急预案（火、电、爆炸）。3、全院的时间统一性如何调控？4、检验科的危机值在检验科是如何体现的（如何区别危机值与异常值？）5、统计学资料库的建立与使用。6、设备目录、检修、维护、保养记录。7、对医院高危、毒麻精神药品的信息化管理。8、查看信息科规章制度、岗位职责、人员花名册、全院及科室培训记录。9、询问主任信息化保密级别。10、现场查看电子医嘱、药品配送、院感、抗菌药物等数据。（十三）高压氧舱1.查高压氧相关规程、培训记录、上岗证（校验时间及考核证明）、培训资料。2、防静电的处理。3、近期治疗患者登记册。4、设备维修、维护的记录。5.查应急预案、抢救车。（十四）污水处理站、锅炉房1.查工作制度、岗位职责、污水处理流程、监测指标记录、检测报告。2.询问每天的投药量、投放次数、配制方法产、生物质；环保局要求。现场考核工作人员污水投药操作。103、污物处理许可证。4、锅炉房制度、检修记录（具体时间很重要）。5、各类应急预案。6、人员消防设备的使用及检查合格记录。7、人员培训记录。（十五）垃圾转运站1.询问工作人员转运流程，多长时间拉一次？感染性垃圾如何处理（胎儿、胎盘）——追踪产科询问工作人员感染性垃圾如何处理（胎儿、胎盘）？2.查交接记录（十六）ICU1、麻醉药品的管理（基数、台账、处方、余药）2、提问护士长芬太尼的领药流程和保存麻醉药品的责任和义务。3、提问护士长弃液或遗药的管理。（十七）检验科1、对危险品、试剂如酒精、甲醛、消毒用品监控记录（含台账）。2、询问主任多重耐药菌检出后如何让处理？3、POCT的管理流程、比对记录、对科室人员的培训记录。4、参加特殊级别抗菌药物的会诊记录（分析及整改建议）。5、质评与质控记录（开会及工作记录。如何开展科室质量自控工作各检验小组还是全科一个标准？）6、试剂的管理（台账）7、职能部门监管的记录。8、危机值的制定原则和项目，管理流程。11（十八）肿瘤科、骨科1、抗肿瘤药物使用有关规定，现场打电话到临床药学室，询问长春新碱等抗肿瘤药的使用情况。2、检查两个科室的抢救车上的药品。3、到病房询问患者对病情的了解，主管医生及责任护士名字。4、调阅运行病历进行检查。5、随机找一位患者或家属是否能找到安全逃生通道（