六问江苏“三模式”如何参与社保改革

六问江苏“三模式”如何参与社保改革2012年08月23日13:52来源：保险经理人作者：郭伟超问道江苏——六问江苏“三模式”如何参与社保改革撰文本刊记者郭伟超社保改革，呼唤多年，步履维艰。养老、医疗难题待解。作为社保重要补充，商业保险跃跃欲试，无奈契合点难寻。任谁都知，期间商机无数，寻觅路上，“新乡模式”、“番禺模式”、“江阴模式”、“晋江模式”、“洛阳模式”和“湛江模式”等试点模式此起彼伏，试图找到商业保险与社会公益为民之平衡点。江苏作为国内保险龙头省份，先后涌现出江阴、宜兴、太仓三模式，俱为商业保险参与社会保障体系改革之试点工程，吸引多地同仁纷往调研，本刊亦在期间。此行，本刊拟六问，南下江苏，实地调研三地模式，试图窥探商业保险进军社保改革的行进路径。一问：财政兜底的社保因何需要商业保险？最近10多年来，新的职工基本养老保险制度、城乡居民社会养老保险制度、职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、失业保险制度、工伤保险制度和生育保险制度陆续颁行，社会保险的覆盖面由原先的国有、集体企业职工扩大到私营企业和个体工商户，再扩大到全体社会成员。社会保险似乎从之前的广覆盖延伸为“全覆盖”。从社会保险的定义来看，社会保险是国家通过立法形式，采取强制手段，对全体公民或劳动者因遭遇年老、疾病、生育、伤残、失业和死亡等社会特定风险而暂时或永久失去劳动能力、失去生活来源或中断劳动收入时的经济保障制度。全覆盖、强制手段、财政兜底的社会保险似乎对商业保险形成了严重的挤出效应。然而事实却是，社会保险需要商业保险的补充，而且此点早在西方发达保险市场得到证明。因为社会保险有一个明显的原则就是只能提供基本生活需要的经济支持，也就是说虽然可以做到全覆盖，但水平低。在人们的医疗需求中，社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用。有资料显示，目前我国住院费用及杂项费平均需要8000元左右并呈上升趋势，且重大疾病动辄需要数十万元的医疗费用并不鲜见。有数据统计，人一生中罹患重大疾病的几率高达70%以上。因病致贫、返贫的现象时有发生。在这一背景下，商业保险在整个风险保障服务体系中的地位被重新认识，其定位变得更为清晰——为具有缴费能力的社会成员提供社会保险之外的各种风险保障服务，提供社会保险基础上的补充保险服务。二问：当地政府又因何青睐商业保险？有利于节约成本，实现政府和保险公司的双赢。保险公司同时经办社保业务可以直接利用了现有服务网点和管理平台，整合社会资源，避免重复投入，降低运行成本。以宜兴模式为例，中国人寿宜兴支公司新农合管理中心和新农保管理中心合署办公，二个中心合用一幢办公大楼，中心主任、信息技术人员、财务人员和档案管理人员等同时为二项经办业务提供管理服务，为保险公司在专业人才的投入上起到了人尽其才、优化利用的作用，实现了政府和保险公司在管理方面的双赢。同时可以令政府部门从繁重的经办事务中解脱出来，可以集中精力做好政策制定和宏观调控，统筹、规划、组织和监督。加大对不正当医疗行为的管控力度，提高基金的安全和使用效率。。以江阴模式为例，太平洋人寿为了控制不合理医疗费用过快增长，专门设计了一套医保管理方案，令江阴新农合基金每年使用比例都在90%以上，住院医疗费用补偿比例从最初的不到20%逐年提高到目前的79%，大幅高于同类地区。该方案首先确定了管理的目标——实际补偿比例和政策补偿比例，然后建立检查费用监测、药品使用监测、门诊监测、五个不合理行为的监测，并专门开发软件确保方案的实施。通过这一系列的监测，新农合业管中心可以监测到每个定点医院每次诊疗行为，及时干预不合理的诊疗行为，从而大大提高基金的安全和使用效率。此外，太平洋人寿还运用保险业精算的专业优势，为江阴市政府每年度的筹资方案提供专业化建议，建议主要依据以往各年度的医疗费用结构、病人就诊流向、病种发病率及治疗费用等信息预测下一年度的筹资标准和各项医疗资金预算。运用商业保险机制提高群众满意度。商业保险机构广泛的服务网络和较强的医疗保险服务能力，提升了基本医保服务质量和效率，增加了群众的满意度。太仓模式中，人保健康苏州中心支公司可为参与投保“社会医疗保险大病住院补充医疗保险”项目人员在不多出一分钱的前提下，对医疗过程发生的个人付费部分给予“二次补偿”,比例为53%-82%，结报总额上不封顶。太平洋人寿也推出了专属参合群众的商业补充医疗保险，并建立了远程专家会诊中心，通过先进的远程会诊专用网络，每年免费两次为参合农民提供专家会诊服务，诊断疑难病情和确定治疗方案。在提高治愈率的同时，避免了患者到外地看病奔波之苦和异地就医费用报销之难。三问：政府、保险公司角色如何定位？管办分离。社会保障必须由政府组织开办，但是政府开办不等于包办，政府应该更多的是“裁判员”，而不是亲自上场担当“运动员”，在具体经办服务上可以运用市场化手段选择“运动员”，即通过公平竞标选择质优价廉的商业保险机构来向群众提供优质经办服务，以提升社保体系整体的运行效率和质量。从三地政府职责来看，政府主要做两件事情：一是通过社会保险直接提供基本风险保障服务，二是通过制定规则对于商业保险和互助合作保险进行规范与监管，通过优惠政策促进其健康发展。太仓模式中，中国人保健康所设机构便立于太仓市医保中心中。而中国人保健康驻院代表巡院时亦有医保中心相关通行文件，并有相关工作人员陪同前往。宜兴市政府，每年为中国人寿拨一定额度的款项作为经费支持。保险公司就是一个执行者、经办者，需要明确自己应该做而又可以做的事情，不是把重点放在要求有关部门让出市场，而是在政府实施的社会保险基础之上为老百姓提供补充性保障，经办政府指定下的业务范围，不越雷池。同时，保险公司还有一个职能就是“智囊”，为政府制定相关规范文件谏言。四问：如何协调商业诉求和社会责任属性？此前数年，多地都曾涌现出各种参与新农合、新农保的商业保险模式，可很多没有坚持下来。原因就是不能产生商业利润。据了解，宜兴模式，中国人寿每年需要倒贴上百万元支持其运作。保险公司作为商业公司，社会责任、公益面前也需要对广大股东负责，不能赚了名声，败了家。当然，作为百姓的救命钱，也不能堂而皇之的送给商业保险公司，需要找到两者之间的契合点。“薄本微利”——太仓模式中，中国人保健康给出的答案。经办业务之余，盯准产品领域发力。通过对医保结余资金的部分利用，购买“社会医疗保险大病住院补充医疗保险”，对太仓社会医疗保险参保人员发生的住院大额医疗自付费用（包括医保政策内自付费用和政策外自费费用）进行二次补偿。此举不但解决政府人手不足的难题，也放大了医保基金的保障作用，避免了医保结余资金带来的资源闲置。从运行一年的经验看，人保健康实现了预期目标。在经办新农合专业化管理水平日益完善的情况下，太平洋人寿也发挥商业保险优势，推出了专属参合群众的商业补充医疗保险。参合群众仅需缴纳三、五十元的情况下，提高15万元的保障额度。参保率100%的情况下，实现利润数千万。不难发现，上述两家企业都是发力大病补充保险，利用商业保险产品优势对接医保所不能报销的领域是他们的共同点。五问：商业保险公司参与社保的未来走向？这个问题的提出源自与太平洋人寿无锡分公司高级副总经理李亚杰的一段谈话。“为什么要做，怎么做，都是有道理的”这位江阴模式的缔造者，十年来一直都在思考这样一个问题。在他看来，当前这种各地试点的情况很快就会有变化，因为这种商业保险以承办者的身份参与政府社保改革的热潮将慢慢散去。“这是太初级的阶段了”李亚杰认为，随着医院信息系统的大幅提升，数据库的完善，对保险公司现阶段主要从事的支付、医疗费用不合理审核两大功能的依赖度将大大降低。“保险公司需要拿出自己的真东西了，未来保险公司需要完成角色转换。”李亚杰介绍，当前保险公司承接的外包工作，都并非核心的内容，可替代性较高。涉及到核心内容方面的改革，保险公司还没有接触到。例如医疗决策体系改革方案等。未来政府只负责决策和监督的情况下，保险公司可以提供合理的制度建议，保证基金运行的安全和使用效率，并提升服务质量。至于推出相适应商业保险品种，还需要长时间的思考和数据积累。六问：为什么发生在江苏？江苏是经济发达省份，全国百强县前十强就占得七席，江阴更是位列榜首。经济发达是果，江苏人思维开放才是因，特别是江苏地方党委政府的开明和英明，在提供公共服务方面，不走铺摊子、设机构、招人员的传统老路，而是积极探索购买专业服务以提高公共服务效率和质量，他们把老百姓的利益和满意度放在重中之重，真正体现了执政为民的理念。记者在采访过程中，常听到江苏官员们这样说，只要是能提高老百姓保障的事情，就是冒风险也要干！江苏保险业较早介入政府职能转变，打破现行体制的利益格局，不断实现群众、政府、医疗机构、卫生行政主管部门、社保之间的利益平衡。一批保险业有识之士专注于国家社会保障体系改革与保险业发展的结合，并孜孜以求、坚持不懈地探索，尤其以李亚杰为代表的保险人十余年的坚守，与李亚杰同期担任支公司经理的战友走上省级分公司一把手位置的不在少数，而李亚杰一直坚守在江阴新农合这个阵地。全国医疗体制改革实施方案的执笔人、浙江大学社会科学研究院副院长何文炯教授这样评价道，李亚杰是保险业少有的医改谈判专家。保险监管部门正确处理抓监管和促发展的关系，对保险业的创新在做好风险防范的前提下，加大各项政策支持力度。保监会多位领导亲临现场调研指导，甚至派出工作组长住江阴总结提炼经验，帮助保险机构提升经办服务水平。江苏保监局历任领导，张维功、李劲夫、谢宪等十分重视推动保险业服务经济社会发展、服务民生工作，与地方政府就促进和规范保险业服务经济社会发展出台多项行之有效的政策，为江苏保险业的发展提供了良好的政策环境。江苏三模式调研手记养老改革、医疗改革，一场遍及社会保障体系的改革风帆缓慢上扬。机遇也是刺猬。机遇，无可厚非，任谁都晓得期间匿有无数商机；刺猬则为资金缺口巨大，筹措无门，法制体系不健全、政策支持“难给力”的情况下，商家无从下手。7月22-24日，得益于江苏保监局的鼎力支持，本刊深入江苏宜兴、太仓以及江阴三市，穿街过巷，走访深谈，一探江苏省保险业参与新农合、新农保试点工程。此处，我们谨献上最真诚的文字，描绘那些工作在社会保障体系改革前方的保险人。新农合新农保并蒂花开宜兴第一站，宜兴。下车后，抬头望去“宜兴市农民基本养老保险业务管理中心”、“宜兴市城乡居民医疗保险业务管理中心”两块木牌子并列立于石狮傍，记者误以为走入事业单位。岂料，额头稍抬，“中国人寿保险股份有限公司”的大牌子高悬于上。步至二层，一封表扬信吸引了一行人的目光，“人心是杆秤，群众是面镜，一个服务窗口工作人员的形象处在人民群众的注视之下，其形象自有公论，群众的评价是最权威的鉴定。这足以证明您领导有方，才能使您领导的员工具备如此素质，谢谢您了！”此信源于宜兴市社保局局长的办公桌上。不过，这位老人弄错了表扬的对象，其实他想表扬的员工非社保局职工，而是中国人寿的新农保专管员。“这是我们国寿自己的职场”中国人寿宜兴支公司副总经理周玉平介绍，初来此地者多认为是社保局的事业单位。看来不仅是记者一行，当地百姓也多有误解，此地为政府下辖社保局所开。据周玉平回忆，在2004年启动全市新农合工作时就进行了充分调研和分析，认为政府自行承办需要增加机构和人员，在承担相对较高机构成本的同时，还要面临可能因经办机构的专业能力需要进一步提升而引发参保群众不满，进而影响政府形象的压力。经过充分调研比较，中国人寿获得新农合经办资格。一年来，中国人寿根据政府、监管部门的要求，优质高效的经办赢得宜兴市党委政府和人民群众的满意。宜兴市在2005年率先开展农民基本养老保险试点工作，比国务院农保新政的出台提前了四年。考虑到中国人寿在经办新农合过程中提供的优质经办服务，宜兴市政府决定继续向中国人寿购买专业服务来经办新农保，中国人寿同时经办新农合、新农保既能给广大农民提供医疗、养老综合式服务，又能降低运作成本。据统计，九年来，宜兴新农保经办制度框架未作重大调整，其保障人群不断扩展、补偿和给付水平不断提高。截至2011年6月