护患沟通与安全

护理部：张丽护理工作特点三分治疗，七分护理——基础护理：生活护理、护理操作——专科护理——病房管理——………2护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高——护士从事工作复杂，则风险防范要求高——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高34风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈目标护理常见风险沟通不足或失误核心制度执行偏差护理技术操作失误护理文书书写欠缺……5循证思维能力客观证据法律依据技能经验67法律法规规范规范性文件、诊疗常规医院规章制度与人员岗位职责宪法静疗安全建设患者安全建设病房安全建设9基础护理基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。10打针患儿A，胖，会发生什么问题？护士A：……打了两针患儿B：黑，会发生什么问题？护士B：……打了一针奶奶……11风险与沟通医院随时有风险，看当事人如何处理？优秀的护士能随时预见风险、防范风险、化解风险提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一12有效护患沟通尊重患方来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累13“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样今天又这样！是不是又要打两针！…………14如何控制风险？15首先评估风险沟通与自我保护第一步：快速分析风险度第二步：及时寻求帮助第三步：自我保护第四步：及时取证………1617静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。18静疗技术风险药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……19静疗法律风险患者风险评估是否正确？药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事项等？护理操作执行（人、药、器械）是否正确？药物不良事件处置是否正确？……20静疗相关因素21人药品器具2223现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。23留置针套管断裂患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。一日下午患者自述留置针处流血………经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。发生纠纷，如何处理？24预案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。25特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。26《侵权责任法》特殊告知第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。27如果患者不配合怎么办？《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。28如何证明患者不配合？1、基本病情描述2、处理方案3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案29输液中……患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类抗生素。6月4日9:45分，患儿来B院，给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。静滴后数分钟，患儿突然出现烦躁、呕吐、口唇发紫等情况……30药品封存《医疗事故处理条例》第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。3132专科护理专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。基础护理是专科护理的基础。专科护理是基础护理能力的体现。33呕吐13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊来院。医师考虑：呕吐待查。开出检查项目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分症数十年，医师要求护士陪同检查。……腹部摄片提示：小肠梗阻。14:40，患者返回时……34尸检报告被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。35风险评估病人药品器械心理环境36如何控制临床风险？37首先评估风险一般患者高危重症患者护理方案、医疗方案骨折后患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发凉、皮肤感觉减退。赶紧松解石膏……38骨折专科护理评估治疗方式——手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）护理诊断——维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。提出有效护理措施39专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，一旦出现立即通知医师。2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，及时给予调整。3、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。？为什么要制定这个护理措施？——专业护理究竟有哪些内容？40《侵权责任法》诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。41对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。42法律责任第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。43护理转变——从功能制到责任制功能制——以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护士、给药护士等。流水作业。优点：分工明确，便于组织管理，技术相对熟练，节省人力。缺点：忽视病人的整体性！44责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。以“病”为中心病人不仅有“我的医生”，也有“我的护士”！从入院到出院，一个护士！45以“病人”为中心46《侵权责任法》安全保障义务第三十七条：宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。47医院的安全保障义务一般的安全保障义务——开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂等严格的安全保障义务——非公共开放区域，如病房、手术室、诊疗室等48患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，致股骨颈骨折……49患方认为地面有积水有证人证言有录音资料50证据（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。51法院认为……据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度必然性，可予确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系无家属陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一时间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本院不予采纳。52患者跌倒后处理SOP第一步：察看现场，收集证据第二步：注意治疗期、恢复期第三步：合法合理合情回答家属问题第四步：选择善后处理方式SOP是StandardOperationProcedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作53患者外出患者出院前一晚外出。护士认为回家。早晨，患者家属来院………54入院告知书一、病房工作人员介绍及其职责二、住院守则n、不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请假，经医生同意后，方可离院。三、解决问题方式四、医疗告知n、病人有事请假离院，或节假日家属要求将病情稳定的患者暂时接回家，必须得到医生同意，并办理书面请假手续。未得到同意擅自离院，由病人或家属自行承担责任及后果。五、医疗费用告知六、其他告知55法院认为本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵犯。死者与被告间存在医疗服务合同关系，在被告提供的住院告知书中写道“……。”从该条款的文意中反映出医院对病人在住院期间应承担一定的安全保障义务。死者作为一名具有完全民事行为能力的公民，其理应遵守相关住院规定，因本次事故是在其擅自离开医院的情况下造成的，故其自身应承担主要责任；被告作为医疗机构，理应在病人住院期间对病人进行及时的治疗及看护，并应在发现病人无正当理由下落不明时及时与其家属联系，防止意外发生，然其在病人失踪一晚的期间内未予及时发现，