医院临时购药申请表

德庆医院临时购药申请表药品通用名称商品名剂型规格用法用量医保品种是否基本药物是否自费品种是否网采品种是否主要成分生产厂家主要适应症患者信息住院科室：床号：病历号：同意用药签名：申领科室及理由申请使用药品理由：申请使用药品数量：申请使用医师：临床科室主任同意并签名：日期：年月日医务科审核意见医务科主任签字：日期：年月日药剂科审核意见药剂科主任签字：日期：年月日药事管理委员会审核意见备注：购入数量：药库负责人：日期：年月日