13-急诊科-血脱(急性上消化道出血)中医诊疗方案(2017年版)

血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南·呕血/便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008年）。（1）呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率增快，血压下降。（2）便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血量过多，可有昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。2.西医诊断标准参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（《中华消化杂志》编委会主编，中华内科杂志，2015年）。（1）症状及体征：患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。（2）内镜检查：无内镜检查禁忌症，无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，急性非静脉曲张性消化道出血（ANVUGIB）诊断可确立。（3）应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。（二）证候诊断1.胃热炽盛，络破血溢证：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2.脾不统血，血溢脉外证：吐血或黑便缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴食少，体倦，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。3.气不摄血，气随血脱证：呕血或黑便不止，伴呼吸微弱而不规则，昏迷，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，脉微欲绝，舌淡白，苔白润。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.胃热炽盛，络破血溢治法：清热泻火止血推荐方药：三黄泻心汤加减。黄连、黄芩、生大黄、白芨、侧柏叶、仙鹤草等。中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.脾不统血，血溢脉外治法：健脾益气止血推荐方药：归脾汤加减。白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参等。中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。3.气不摄血，气随血脱治法：益气止血固脱推荐方药：甘草人参汤加减。生甘草，人参等。中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（二）针灸疗法1.针刺主穴：足三里、中脘、胃俞、内关。配穴：①胃热炽盛：肝俞、内庭、行间；配穴采用泻法，得气后留针15分钟。②脾不统血：关元、气海、隐白；配穴采用补法，得气后留针15分钟。③气随血脱：关元、命门、百会；配穴采用补法，得气后留针15分钟。（三）基础治疗1.一般急救措施建立有效地静脉通道，保持呼吸道通畅，严密监测病情变化。2.积极补充血容量（四）护理调摄要点1.饮食调护：急性上消化道出血应暂时禁食，出血减少后可予流质无渣饮食，并观察出血情况。2.情志调摄：根据患者的心理状况，及时消除患者的焦虑不安及恐惧情绪。三、疗效评价（一）评价标准1.参照中华人民共和国卫生部1993年《中药新药治疗吐血、黑便(上消化道出血)的临床研究指导原则》及全国血证急症研究协作组和全国中医内科学会血证学组制订的《吐血、黑便疗效判定标准》。痊愈：1周内吐血或黑便停止，大便潜血试验连续3天阴性；出血伴随症状明显改善。治疗改善率≥95％。显效：1周内吐血或黑便停止，连续3天大便潜血试验(+)；出血伴随症状有所改善。治疗改善率≥70％且＜95％。有效：1周内出血减少，大便潜血试验由强阳性转为(++)：出血伴随症状略有改善。治疗改善率≥30％且＜70％。无效：经治5天，出血不止，重度出血经治疗24h后无好转甚至加重，出血伴随症状无改善或加重。治疗改善率＜30％。2.疾病病情评价：根据《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》进行病情评估。（二）评价方法入院当天、入院第3天、第5～7天使用《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》进行评价。血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评价量表指标类别评价指标评分标准分值1主要指标（36分）（1）呕血或黑便无0大便隐血阳性3柏油样便6呕血或者血便9（2）脱证表现无0四肢厥冷、脉微、面色苍白、汗出中有一项3四肢厥冷、脉微、面色苍白、汗出中有二项6四肢厥冷、脉微、面色苍白、汗出中有三项或三项以上9（3）休克指数（脉搏/收缩压）＜10≥1且≤1.53＞1.5且≤26＞29（4）尿量≥1.5ml/h0≥1ml且＜1.5ml/h3≥0.5ml且＜1ml/h6＜0.5ml/h92次要指标（30分）（1）神志正常0烦躁2躁扰不宁或嗜睡4昏迷6（2）口干无0偶尔口干2口干欲饮4烦渴6（3）头晕、心悸无0偶有发生2频繁发作4持续不缓解6（4）脉象正常0细数2芤脉4脉微欲绝或不能扪及6（5）肠鸣正常，3-4次/分0音调亢进，4-6次/分2亢进，6-10次/分4亢进，＞10次/分6总分66分累计后得分治疗改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分]×100％（成都中医药大学附属医院）