项目五：医疗文件的书写-PowerPointTempl

襄樊职业技术学院项目五：医疗文件书写技术襄樊职业技术学院医学院学习目标掌握体温单和医嘱单的书写方法熟悉医疗护理文件的书写要求熟悉医疗护理文件的保管要求熟悉特别其他护理文件的书写方法了解医疗文件的重要性襄樊职业技术学院医学院医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件记录要求医疗与护理文件的保管要求及排列顺序相关理论襄樊职业技术学院医学院医疗与护理文件记录要求1.及时、准确、客观、完整、内容简明扼要、医学术语确切。2.字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不滥用简化字。3.采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。4.眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全名。5.按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。襄樊职业技术学院医学院医疗与护理文件的保管要求门诊病历住院病历1.住院期间病历2.出院和死亡后的病历襄樊职业技术学院医学院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录住院期间病历排列:6.会诊记录7.各种检验和检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历襄樊职业技术学院医学院出院病历排列:1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检验和检告单7.护理记录单医嘱单8.体温单9.门诊病历交还患者病历排列顺序襄樊职业技术学院医学院技术5-1体温单的绘制体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出人量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。襄樊职业技术学院医学院眉栏(headingpart)技术5-1体温单的绘制襄樊职业技术学院医学院40-42℃横线之间相应时间栏内填写技术5-1体温单的绘制襄樊职业技术学院医学院体温、脉搏曲线的绘制技术5-1体温单的绘制襄樊职业技术学院医学院底栏技术5-1体温单的绘制襄樊职业技术学院医学院技术5-2医嘱的处理方法襄樊职业技术学院医学院长期医嘱技术5-2医嘱的处理方法襄樊职业技术学院医学院临时医嘱技术5-2医嘱的处理方法襄樊职业技术学院医学院备用医嘱1.长期备用医嘱（prn):指有效期在24h以上；必要应用,由医生停止医嘱后失效。2.临时备用医嘱(sos):仅从医生开写时起12h内有效，过期未执行则失效，需用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。技术5-2医嘱的处理方法襄樊职业技术学院医学院重整医嘱1.患者原医嘱项目太多、需重整医嘱时。2.当患者转科、手术、分娩时、也需重整嘱。技术5-2医嘱的处理方法襄樊职业技术学院医学院注意事项1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱。技术5-2医嘱的处理方法2.医嘱需每班核对，每日核对、每周总核对，核对后签全名。3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4.凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交本上注明。5.凡是也写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”护士用蓝钢笔签全名。襄樊职业技术学院医学院护理观察记录单凡重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。记录内容：患者的生命体征出入量病情动态护理措施药物治疗效果及反应襄樊职业技术学院医学院记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项。2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。3.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。4.记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。5.12h或24h就患者的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结。12h总结用蓝钢笔书写,24h总结用红钢笔书写。6.患者出院或死亡后，护理观察记录单应归档保存。护理观察记录单襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院四、病室报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者的病情动态变化。病室报告襄樊职业技术学院医学院1.出院、转出、死亡患者病室报告交班内容2.新入院及转入患者3.危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者4.手术患者5.产妇6.老年、小儿和生活不能自理的患者襄樊职业技术学院医学院先写：离开病室的患者(出院、转出、死亡)再写：进入病室的患者(人院、转入)最后写：本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)书写顺序病室报告襄樊职业技术学院医学院1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。5.对新人院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“※”。6.写完后，注明页数并签全名。7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。书写要求病室报告襄樊职业技术学院医学院在临床应用护理程序过程中，有关患者的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。护理病历襄樊职业技术学院医学院1.入院评估表2.住院评估表3.护理诊断／问题项目单4.护理计划单5.护理记录单6.健康教育计划7.出院指导护理病历襄樊职业技术学院医学院思考题?1.医嘱分哪几类？应怎样处理？试举例说明。2.医疗文件的重要性体现在哪些方面？应如何书写和保管？3.根据所提供的患者资料，绘制一份体温单。襄樊职业技术学院