系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus（SLE）南昌大学第二附属医院肾脏风湿科徐承云系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后定义多个系统、多器官受累多种自身抗体自身免疫介导病程以病情缓解和急性发作交替为特点死亡率较高常见的一种弥漫性结缔组织病不是传染病，不是肿瘤，不是性病流行病学年龄：多见于年青女性，尤其是20－40岁育龄妇女，占SLE病人的90—95%。性别：在发病人群中男∶女=1∶7—9。患病率：我国高于西方国家约１/１０００∶１/２００0，美国黑人为白人的3倍，这说明其患病与种族、遗传有一定关系。系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后病因遗传：HLA—DR2、DR3，近亲发病率高；雌激素：妊娠及使用雌激素类的避孕药诱发本病；感染：病毒、细菌；日光：紫外线使DNA变性为胸腺嘧啶二聚体；药物：磺胺类、异烟肼、氯丙嗪、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺等；食物：脂肪种类、蛋白的含量、能量水平。免疫系统遗传环境因素体液免疫自身免疫异常抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞“失能”细胞因子B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病发病机制系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后基本病理变化结缔组织纤维蛋白样变性结缔组织基质粘液性水肿血管炎——基本病理改变肾脏病理改变—分型1982年WHO对狼疮性肾炎病理提出6种分类:正常或轻微病变型系膜病变型局灶增殖型弥漫增殖型膜性病变型肾小球硬化型肾脏病理改变—活动性与慢性的判断活动性炎症的病理改变：细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症慢性终末期病理改变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后临床表现诱因：日光照射、感染、药物、妊娠、分娩、手术、劳累。全身症状：发热、乏力、体重下降等。皮肤粘膜：蝶形红斑、盘状红斑、脱发、口腔溃疡、雷诺现象、光过敏、各式各样的皮疹狼疮皮肤粘膜表现DLE口腔溃疡蝶形红斑雷诺现象SLE血管炎狼疮发临床表现关节与肌肉：非侵蚀性关节炎（肘、髋关节较少受累）、肌痛、肌炎、肌酶升高。浆膜炎：１/３出现单侧或双侧胸膜炎、30%出现心包炎、少数有腹膜炎，多表现为渗出液。肾：肾活检几乎100%有肾损，但临床上仅有75%出现狼疮性肾炎，主要以肾炎、肾病综合征为表现。SLE关节炎LNSLE心包炎SLE胸膜炎临床表现心血管：心肌炎、心内膜炎、冠状动脉粥样硬化、周围血管病变等。肺：间质性肺炎、肺纤维化、肺血管炎、肺动脉高压、肺梗塞、肺功能异常等。消化：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、急性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻，肝、脾肿大弥漫出血性肺泡炎CT表现SLE出血性肺泡炎SLE疣状心内膜炎SLE肠系膜血管炎临床表现神经系统：脑、脊髓、周围神经均可受累。主要表现有头痛、精神障碍、癫痫发作、脑出血或脑梗塞者可有偏瘫、昏迷、脊髓受损可有大小便失禁、感觉、运动障碍，出现中枢神经损害表现常提示病变活动，病情危重，预后不良。血液系统：自身免疫性溶血性贫血、严重血小板减少性紫斑、白细胞下降等。SLE引起的脑梗塞临床表现淋巴结肿大，坏死性淋巴结炎；眼：15%累及视网膜及角膜，严重可致失明；月经与妊娠：月经常不规则，或量多，或两者兼有，习惯性流产；腮腺炎；干燥综合征；抗磷脂抗体综合征（ASP）。SLE合并干燥综合症SLE眼底病变临床特点多样性及无固定模式：急性、暴发性或隐匿性，一个系统或多个系统受累；常有发热、关节痛；儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系受累更多见；年长患者症状较轻：肾和中枢受累较少；男性患者血小板减少，肾病多见。系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后系统性红斑狼疮常用自身抗体自身抗体敏感性特异性临床意义ANA抗核抗体高、95%差SLE筛选试验抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）高、70%高、95%效价与活动成正比抗Sm抗体低、25%高、99%回顾性诊断的重要依据抗核糖体抗体低、15%高常有狼疮神经系统损害抗磷脂抗体易形成动脉与静脉的血栓补体C3、C4下降，与病情活动有关免疫病理检验肾穿刺活组织检查：对治疗和估计预后有价值皮肤狼疮带试验（ＬＢＴ）：阳性率50—70%，IgE沉着较IgM沉着更有意义，LBT阳性提示SLE活动。系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后SLE的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板103/mm310、免疫学异常：dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％鉴别诊断其他自身免疫病，特别是单器官损害的自身免疫病；其他结缔组织病；有多系统损害的疾病，如感染、中毒、癌症等。药物性狼疮：有服药史，很少出现系统性损害，血清ANA100%阳性，但抗ds-DNA，抗Sm抗体均阴性，补体水平正常。病情活动性的判定提示SLE活动的临床症状提示SLE活动的实验室指标评定SLE活动的标准临床症状中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但须排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎，心包炎，发热，血三系减少（需除外药物所至的骨髓抑制）等。实验室指标抗ds—DNA、ESR、补体C3是否升高或下降。评定SLE活动的标准目前有多种评估方法，常用SLEDAI方法：抽搐（８分）、精神异常（８分）、脑器质性症状（８分）、视力下降（８分）、颅脑神经受累（８分）、狼疮头痛（8分）、脑血管意外（８分）、血管炎（８分）、关节炎（４分）、肌炎（４分）、管型尿（４分）、血尿（４分）、蛋白尿（４分）、脓尿（４分）、新出皮疹（２分）、脱发（２分）、粘膜溃疡（2分）、胸膜炎（2分）、心包炎（2分）、低补体（2分）、抗DS-DNA（2分）、发热（１分）、血小板减少（１分）、白细胞减少（１分）。评定SLE活动的标准凡总分在0-4分者考虑基本无活动；5-9分者考虑轻度活动；10-14分者考虑中度活动；大于（包括等于）１5分者考虑重度活动。病情轻重程度的评估轻型SLE重型SLE狼疮危象轻型SLE诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE（一）心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC＜1000/mm3，血小板减少（＜5000/mm3），血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；重型SLE（二）肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎。多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损坏、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损坏、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重的评估是治疗方案拟订的先决条件。系统性红斑狼疮概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他辅助检查诊断与鉴别诊断治疗方案及原则预后一般原则急性活动以卧床休息为主，慢性病或病情稳定的患者可适当参加社会活动或工作，注意劳逸结合；预防感染；避免日晒及使用可能诱发狼疮的药物等；积极治疗并发症；心理治疗药物治疗非甾体抗炎药抗疟药肾上腺糖皮质激素免疫抑制剂雷公藤多甙静脉注射大剂量丙种球蛋白其他治疗方法非甾体抗炎药适应症：发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎、无明显内脏或血液病变的轻症患者（对于有肾炎者应慎用）。副作用：注意胃肠道、肾脏、血液等系统损害。抗疟药常用药：氯喹0.25gqd或羟氯奎0.1～0.2gBid适应症：皮疹，光敏感，关节症状，盘状狼疮的SLE患者。与强的松合用可减少其剂量及副作用，目前有学者建议将其作为治疗SLE的基础用药。副作用：视网膜退行性病变、甚至失明，心肌损害等。肾上腺糖皮质激素适应症：SLE首选药物，尤其是伴有明显内脏损害。常用药：强的松（泼尼松）、强的松龙、地塞米松（鞘内注射时用）肾上腺糖皮质激素--应用原则临床用药要个体化；减量速度要缓慢；维持剂量要小、时间要长；可采取全日量顿服或在维持用药阶段两日量隔日一次顿服；使用过程中应严密监测其副作用。免疫抑制剂适应症：减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症SLE。常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等。环磷酰胺作用：能抑制B细胞增殖和抗体生成，是治疗重症SLE的有效的药物之一。环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。用法：0.5～1.0g/m2体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程。环磷酰胺注意事项：用药期间应密切注意血象、肝功能监测。环磷酰胺冲击治疗的副作用：骨髓抑制、诱发感染、性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、远期可致癌作用。其他用于治疗SLE的免疫抑制剂免疫抑制剂适应症用法副作用硫唑嘌呤浆膜炎、皮疹、血液系统50～100mg/d口服骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害甲氨蝶呤关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害7.5～15mg/w口服胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎环孢素难治性SLE、LN3～5mg/kg/d口服，Bid肝、肾损害、高血压、高尿酸血症霉酚酸酯IV型LN0.5～2g/dBidorTid消化道症状、贫血、粒细胞降低、机会性感染雷公藤多甙对SLE有一定疗效。用法：常用剂量为20mg，每日3次。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害、性腺抑制等。大剂量丙种球蛋白适应症：病情严重而体质极度衰弱或（和）并发全身性严重感染者，对危重的难治性SLE有一定的效果。用法：0.4g/kg.divgtt3-5天/疗程。其他治疗方法如靶向性生物制剂、造血干细胞移植、免疫吸附等方法也逐步在临床上应用于治疗SLE。妊娠避免使用含雌激素避孕药，以免诱发SLE病情稳定1年或1年以上无心肾功能损害可考虑妊娠妊娠前6个月停用除激素外的免疫抑制剂妊娠期用药以肾上腺皮质激素（强的松）对胎儿最安全有习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿斯匹林严密监测SLE在妊娠时的活动情况产后避免哺乳不同类型的SLE治疗原则轻型SLE：无重要脏器损伤，可用非甾体消炎药，以皮疹为主者首选氯喹或羟氯喹，控制不佳者可给予小剂量糖皮质激素每日10mg或0.5mg/kg，必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤