江苏省义务教育学校家庭经济困难学生生活补助经费申请表

江苏省义务教育学校家庭经济困难学生生活补助经费申请表（小学）本人情况姓名性别出生年月民族入学时间联系电话家庭经济情况家庭月总收入人均月收入收入来源家庭住址邮政编码家庭人口家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位申请生活补助经费理由申请人：法定监护人：学校审核意见拟同意全年补助金额为：元。学校负责人：学校公章：县级学生资助管理中心意见公章