院内大会诊申请单

乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）院内大会诊申请单说明：本科室必须对会诊患者进行科内会诊讨论后，经科主任同意方可申请全院大会诊。医务办联系电话：[phone]。申请病房申请医师联系电话患者姓名病历号性别年龄目前诊断病情介绍会诊目的会诊时间、地点年月日时间：地点：被邀请科室会诊医生姓名职称签名申请时间科主任签名医务部意见（盖章）行政指令会诊是□否□会诊反馈情况