医师麻醉权限动态审批表

医师麻醉权限动态审批表填表时间：年月日姓名性别年龄科室最高学历职称现从事职业医师资格证号码获得现职称时间年月执业证书号码获得现职称后从事专业时间自年月至今获得现职称后完成及参与相应手术例数例申请麻醉医师级别（打√）低年资住院医师□；高年资住院医师□低年资主治医师□；高年资主治医师□低年资副主任医师□；高年资副主任医师□主任医师□申请麻醉的手术类别（打√）甲类手术□；乙类手术□；丙类手术□；丁类手术□；新开展和科研类手术□；申请麻醉病人ASA分级（打√）一级□；二级□；三级□；四级□；五级□；能否开展特殊手术麻醉及操作（√）能□否□科室麻醉分级管理小组意见经过认真考察，认为医生符合年资医师申请条件，同意其申请开展类手术。科主任签名（盖章）：年月日医疗技术临床应用管理委员会意见经过认真研究，认为医生符合年资医师申请条件，同意授予其开展类手术权限。主任委员签名（盖章）：年月日医务部审核意见决定授予医生开展类手术权限。主任签名：（医务部盖章）：年月日备注注：请附个人身份证、毕业证、学位证、专业技术职称证、医师资格证和执业证复印件；