娄底劳动能力鉴定表

娄底市劳动能力鉴定表编号：姓名性别身份证号码相片用人单位名称伤病发生日期工伤认定证号申请鉴定项目1、伤残等级鉴定2、护理依赖程度鉴定3、非因工或因病丧失劳动能力程度的鉴定4、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定5、供养亲属劳动能力鉴定6、工伤直接导致其他疾病确认7、延长停工留薪期确认8、其他申请以上第项伤病程度简述职工或直系亲属意见签名：年月日联系电话：通讯地址：用人单位意见盖章年月日联系人：电话：