出诊记录表

中原西路社区卫生服务中心家庭医生出诊记录表姓名：性别：年龄：电话:家庭地址：家庭医生：时间：基本情况评估：过敏药物或食物：无有意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其他自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其他体格检查：体温心率（次/分）呼吸（次/分）血压体重阳性体征：无有风险因素：心脑血管：无有呼吸系统：无有消化系统：无有神经系统：无有其他：无有病情简介：治疗计划：患者及家属注意事项：此次咨询、指导、治疗情况评价：居民签字：