健康状况信息登记表(疫情防控表单)

-1-健康状况信息登记表填表日期：2020年月日姓名年龄性别国籍中国身份证/护照号联系方式在渝居住（暂住）地址户籍地址返日期火车车次/飞机航班/汽车/自驾沿途经停及停留地点同行人员姓名和联系方式体温本人抵达前14天：□居住/途径湖北省武汉市，或赴湖北省武汉市旅游□近距离接触过来自湖北省武汉市的发热伴有呼吸道症状患者□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者□其他特别情况□✔无上述情形本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□✔无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。签字：填表单位：重庆晟宇印务有限公司填表人：肖扬伟2