KDQOL-SF

你的身体–及–精神健康肾病及生活质素(KDQOL-SF™)这项调查是询问你对自己健康状况的看法。这些数据帮助我们跟进你的感受和于日常活动中的表现。多谢回答这些问题生活质素研究适用于肾透析病人这研究的目的是什么?这研究是与医生和他们的病人合作进行的，目的是评估肾病病人的生活质素。我须要做什么?为了进行这研究，我们想你今天填写一份关于你的健康、感受及背景的问卷。资料的保密性?我们不会问你的姓名，我们会将你和其他参加者的答案合并起来撰写研究报告，任何可用来识别你身份的资料均被视为绝对机密。另外，所有收集得来的资料只会用于这个研究，没有你事前的允许，我们不会因其他原因而公开或发表你的数据。参与将对我有什么好处?你提供的数据可使我们知道你对治疗的感受，以及进一步了解治疗对病人健康的效果，这数据能帮助我们评价我们所提供的治疗。我是否必须参与?你不是必要填写这份问卷，并且你可以拒绝回答任何问题。无论你决定是否参与，都不会影响你接受治疗的机会。填写问卷的指示甲.这项调查是询问你对自己健康状况的看法。这些数据帮助我们跟进你的感受和于日常活动中的表现。乙.这份问卷包括多项有关你的健康及生活问题默默嗯希望知道你对每项问题的感受。丙.回答问题时候，请在适当地方格上画上记号，或按要求填写答案。例子：在过去四星期里，你有没有背痛？如果有的话，痛到什么程度？(只划一个方格)完全沒有1很轻微2轻微3有一些4剧烈5丁.这份问卷有几个问题问肾病对你生活的影响，有些问肾病所引起的限制，及有些问你的精神健康。有些问题看起来相似，但是每个问题都不同的，请尽量如实回答每一题。如你不肯定怎么回答，请选择你认为最合适的答案，这能让我们准确了解肾病人士的经历。多谢回答这份问卷第一页KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:_______________SubjectInitials:_______________VisitNumber:_____VisitDate(m/d/y):_____/_____/_____你的健康这份问卷包括多项有关你的健康及生活的问题，我们希望知道你对每项问题的感受。1.总括来说，你认为你的健康状况是：[只划一个最能反映你答案的方格。]极好很好好一般差123452.和一年前相比较，你认为你目前全面的健康状况如何？比一年前好多了比一年前好一些和一年前差不多比一年前差一些比一年前差多了12345第二页KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:_______________SubjectInitials:_______________VisitNumber:_____VisitDate(m/d/y):_____/_____/_____3.下列各项是你日常生活中可能进行的活动。以你目前的健康状况，你在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有的话，程度如何？[每行只划一个方格。]有很大限制有一点限制没有任何限制a剧烈活动，比如跑步，搬重物，或参加剧烈的体育活动.........................................................................1.........2.........3b中等强度的活动，比如搬桌子，使用吸尘器清洁地面，玩保龄球或打太极拳...........................................1.........2.........3c提起或携带蔬菜，食品或杂货.............................................1.........2.........3d上几层楼梯.............................................................................1.........2.........3e上一层楼梯.............................................................................1.........2.........3f弯腰，跪下，或俯身.............................................................1.........2.........3g步行十条街以上（一公里）.................................................1.........2.........3h步行几条街（几百米）.........................................................1.........2.........3i步行一条街（一百米）.........................................................1.........2.........3j自己洗澡或穿衣服.................................................................1.........2.........3第三页KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:_______________SubjectInitials:_______________VisitNumber:_____VisitDate(m/d/y):_____/_____/_____4.在过去四个星期里，你在工作或其它日常活动中，会不会因为身体健康的原因而遇到下列的问题？会不会a减少了工作或其它活动的时间...........................................1..........2b实际做完的比想做的要少...................................................1..........2c工作或其它活动的种类受到限制.......................................1..........2d进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）........................................................................................1..........25.在过去的四个星期里，你在工作或其它日常活动中，会不会由于情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）遇到下列的问题？会不会a减少了工作或其它日常活动的时间.......................................1............2b实际做完的比想做的要少.......................................................1............2c工作时或从事其它活动时不如往常细心了...........................1............2第四页KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:_______________SubjectInitials:_______________VisitNumber:_____VisitDate(m/d/y):_____/_____/_____6.在过去四个星期里，你的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了你与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动？毫无妨碍有很少妨碍有一些妨碍有较大妨碍有极大妨碍123457.在过去四个星期里，你的身体有没有疼痛？如果有的话，疼痛到什么程度？完全没有很轻微轻微有一些剧烈非常剧烈1234568.在过去四个星期里，你身体上的疼痛对你的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？毫无影响有很少影响有一些影响有较大影响有极大影响12345第五页KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:_______________SubjectInitials:_______________VisitNumber:_____VisitDate(m/d/y):_____/_____/_____9.下列问题是有关你在过去四个星期里你觉得怎样和你其它的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近你的感觉的答案。在过去四个星期里有多少时间…常常如此大部分时间相当多时间有时偶尔从来没有a你觉得充满活力？.......................1........2.......3........4......5........6b你觉得精神非常紧张？................................................1........2.......3........4......5........6c你觉得情绪低落，以致于没有任何事能使你高兴起来？...............................1........2.......3........4......5........6d你感到心平气和？.......................1........2.......3........4......5........6e你感到精力充足？.......................1........2.......3........4......5........6f你觉得心情不好，闷闷不乐？........................................1........2.......3........4......5........6g你感到筋疲力尽？.......................1........2.......3........4......5........6h你是个快乐的人？.......................1........2.......3........4......5........6i你觉得疲倦？...............................1........2.......3........4......5........6第六页KDQOL-SFScreeningVisitSubjectNumber:_______________SubjectInitials:_______________VisitNumber:_____VisitDate(m/d/y):_____/_____/_____10.在过去四个星期里，有多少时间由于你的身体健康或情绪问题妨碍了你的社交活动（比如探亲、访友等）？常常有妨碍大部分时间有妨碍有时有妨碍偶尔有妨碍完全没有妨碍1234511.如果用下列的句子来形容你，你认为有多正确？请选一个最能反映你答案的方格。肯定对大致对不知道大致不对肯定不对a你好像比别人更容易生病..................................................1...........2...........3...........4...........5b你好像所有你认识的人一样健康......................................1...........2...........3...........4...........5c你觉得自己的身体状况会变坏...........................................1...........2...........3...........4...........5d你的健康极好..................................1.........