有机磷农药中毒护理查房

有机磷农药中毒护理查房惠安县医院ICU一.查房的目的1.通过此次查房使大家再次熟悉有机磷农药中毒的发病机制、临床表现及护理问题，从而更好的为此类患者提供优质护理2.共同探讨常规护理的知识和方法，解决护理过程中的疑难问题二.有机磷农药的共性属于有机磷酸脂或硫化磷酸酯类化合物1.均有大蒜气味2.酸性环境下稳定，大多数在碱性溶液中易分解失去药性及毒性（敌百虫在碱性中变为毒性更大的敌敌畏）3.脂溶性（除敌百虫外，难溶于水）4.挥发性强（气候炎热时更甚）中毒机理有机磷农药中毒的主要机理是抑制胆碱酯酶的活性。有机磷与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解作用，积聚的乙酰胆碱对胆碱能神经有三种作用：1.毒蕈碱样作用2.烟碱样作用3.中枢神经系统作用中毒表现•（1）毒蕈碱样症状：早期即可出现，主要表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌增多，严重时出现肺水肿。•（2）烟碱样症状：病情加重时出现全身紧束感，言语不清，胸部、上肢、面颈部以至全身肌束震颤，胸部压迫感，心跳频数，血压升高，严重时呼吸麻痹。•（3）中枢神经症状：头昏、头痛、乏力、烦躁不安，共济失调，重症病例出现昏迷、抽搐，往往因呼吸中枢或呼吸肌麻痹而危及生命。•（4）迟发性神经病：一般在急性中毒症状缓解后8天～14天，出现感觉障碍，继而发生下肢无力，直至下肢远端弛缓性瘫痪，严重者可累及上肢，多为双侧。病情介绍床号：4床住院号：1585257姓名：张秀玉性别：女年龄：56岁诊断：急性有机磷农药中毒于2019-06-1712：50由急诊科平车护送入院。主诉：自服甲胺磷+乙草胺2+小时入院时神志呈朦胧状态，双侧瞳孔等大等圆2.0mm，对光反射迟钝，已在急诊留置胃管（60cm），留置尿管病情介绍现病史床号：4床住院号：1585257姓名：张秀玉性别：女年龄：56岁诊断：急性有机磷农药中毒于12：50由急诊科平车护送入院。主诉：自服甲胺磷+乙草胺2+小时入院时神志呈朦胧状态，双侧瞳孔等大等圆2.0mm，对光反射迟钝，已在急诊留置胃管（60cm），留置尿管既往史既往“糖尿病”病史10余年，平素不规律口服降糖药，平时血糖未监测。曾于外院发现血压高，未治疗，否认冠心病等病史，否认结核、乙肝等传染病史，无输血史及手术史，无药物过敏史。病情介绍体格检查入院时体温：36.5˚C，心率：95次/分，呼吸：13次/分，血压：148/79mmHg，血氧饱和度99%，神志呈朦胧状态，双侧瞳孔等大等圆2.0mm，对光反射迟钝，全身闻及农药臭味，皮肤冷干，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。肌张力正常，双侧腱反射活跃，生理反射正常存在，病理征未引出，脑膜刺激症阴性。辅助检查血糖：18.6mmol/l胆碱酯酶：1173u/l白细胞计数：18.710̂*9/l中性粒细胞百分比88.1%血红蛋白：140g/l红细胞计数：4.9810*12/l血小板计数：26010*9/lC-反应蛋白5mg/l，超敏c-反应蛋白1.6mg/l钾离子：3.38mmol/l，钠离子：142.1mmol/l，镁离子：0.79mmol/l，葡萄糖：20.31mmol/l，尿素氮5.3mmol/l肌酐32.6mmol/l，乳酸5.14mmol/l6月18号查房患者今晨神志转为浅昏迷状态，血氧饱和度低至89%，血压低至88/48mmHg，予面罩吸氧及快速补液等处理，仍血氧饱和度低，呼吸急促费力，急查血气示二氧化碳潴留，考虑急性呼吸衰竭，立即予床旁行气管插管，并予呼吸机辅助通气，经气道吸出中等量黄色粘痰，经上述处理后，神志转为朦胧状态。患者入院后经洗胃、利尿、水化等促毒物排出，解毒、抗感染、保护脏器功能等治疗，中毒症状体征缓解。持续心电监护仪示：窦性心动过速，ST段压低，律齐。呼吸机辅助通气下，血氧饱和度波动在97%以上，神志朦胧，皮肤温干，口腔农药味较前减轻，胆碱酯酶：502u/l，考虑毒物重吸收，继续予“阿托品、长托宁、碘解磷定”解毒治疗；血糖高，持续胰岛素泵入；检验报告示低镁血症，予纠正电解质紊乱；查淀粉酶稍升高，脂肪酶正常，考虑中毒性胰腺损伤，予继续禁食；继续抗感染、镇静等治疗。护理问题1.清理呼吸道无效2.潜在并发症：急性意识障碍、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎、心脏呼吸骤停、上消化道出血3.有坠床的危险：与应用药物导致患者谵妄，躁动有关4.有感染的危险：与各种侵入性操作有关5.营养失调：低于机体需要量，与洗胃后禁食有关6.有便秘的危险：与患者禁食、活动少，不习惯床上排便有关7.有皮肤完整性受损的危险：与长期局部皮肤受压有关8.语言沟通障碍：与气管插管、意识障碍有关9.有再次自杀的危险1.清理呼吸道无效护理措施a.有气管插管及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅b.每2h翻身拍背一次，刺激其咳嗽排痰c.保持室内空气适宜，温度保持在18-22˚C，湿度在50%-70%d.密切观察生命体征，血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况发生e.保持静脉通路通畅，并备齐抢救物品及药品2.潜在并发症a.密切观察患者病情、生命体征、意识状态，如有异常及时汇报医生，定期监测血气、生化、血象等变化b.床头抬高30度，每2h翻身拍背促进痰液排出c.进行各项操作应严格无菌操作技术d.呼吸机管道定期更换，如有污染应立即更换，积水杯应处于最低位置，及时倾倒积水e.准确记录24h出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量f.定时回抽胃管，确认有无胃内容物，如有应抽完，记录胃内容物的颜色、量、性质，并报告医生，防止呕吐误吸3.有坠床的危险a.神志不清，躁动加护栏、适当约束、防止坠床，必要时给予镇静剂b.护理人员应加强巡视4.有感染的危险a.遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染b.严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度c.每天做好口腔护理、会阴护理d.监测体温变化，每4h一次e.密切观察患者感染的征象，遵医嘱合理应用抗生素f.正确护理各类引流管5.营养失调：低于机体需要量a.补充生理需要量，补充丢失的水、电解质、调整输液速度和顺序，保证按时按量补给b.遵医嘱定时抽血象生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医生加以纠正c.每日评估能否进食，如病情允许今早进食，如不能自己进食，应给予鼻饲流质饮食，给予肠内高营养治疗。6.有便秘的危险：a.若能进食，应多饮水，多吃膳食纤维b.训练患者床上排便c.尽可能给患者创造一个较隐私的环境，可给予屏风遮挡d.如若上述方法不行，可适当给予开塞露纳肛7.有皮肤完整性受损的危险a.定时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、骶尾部，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤b.穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身，勤换衣裤c.保持床单位清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换d.及时修剪指甲，避免抓破皮肤e.改善患者营养状况，增强机体抵抗力8.语言沟通障碍a.主动关心和询问患者的感受和需要b.气管插管患者无法说话时，鼓励其使用手语，或是会写字可让其写出来，利于患者表达自己的需要9.有再次自杀的危险应做好心理护理a.建立良好的护患关系，取得患者的信任，协助恢复生活的信心b.一定要细心观察、理解病人，安慰病人，要让病人认识到生命对人生只有一次要珍惜。人活着不止为了自己，也为家人而活着c.了解患者自杀的原因，从而进行劝导，帮助病人找到解决的方法d.心理护理与护理技术操作要密切配合：在任何一次治疗护理中都要细心观察病人的心里变化，病人的眼神、病人的语言、病人的动作等都要用心去探索，发现问题及时解决问题，反复的给病人作解释、宣传、指导。