疫情情况排查统计表1

序号姓名所属部门春节期间到过的区域（具体到省，广东具体到市）元旦以来，有否在湖北省停留，或途经湖北省元旦以来，有否接触过确诊病例人员密切接触的人员中，目前是否有发烧、咳嗽症状人员目前本人是否有发烧、咳嗽症状本人目前所在地备注12345678910疫情情况排查统计表填报单位：填报人：填报时间：111213141516171819