产后出血的预防和处理课件

产后出血的预防和处理刘海英产后出血的定义•胎儿娩出后24小时内超过500mL。•红细胞压积降低10%。•发生率5%~10%产后出血的危险因素•为记忆方便将出血的原因归纳为4“T”：子宫收缩力异常（tone）；妊娠相关物残留（tissue）；生殖道创伤（trauma）；凝血功能障碍（thrombin）PPH的高危因素病因危险因素子宫收缩异常（Tone）-子宫过度伸展-羊水过多-多胎-巨大儿-子宫收缩乏力-急产-产程延长-多产次-羊膜内感染-发热-破膜时间长-子宫功能异常或解剖畸形-子宫平滑肌瘤-前置胎盘-子宫畸形产后出血的危险因素组织物（Tissue）-妊娠物残留-胎盘异常-绒毛叶或副胎盘残留-分娩时部分胎盘残留-前次子宫手术史-产次多-超声下胎盘异常-凝血块滞留-子宫收缩乏力-治疗性抗凝治疗-有凝血块史产后出血的危险因素生殖道创伤（Trauma）-宫颈、阴道或会阴撕裂-急产-手术产-子宫切口延伸或撕裂-胎位不正-深入衔接-子宫破裂-前次子宫手术史-子宫内翻-产次多-子宫底部胎盘产后出血的危险因素凝血功能障碍（Thrombin）-既往病史-血友病A-温韦伯氏疾病-遗传性凝血病史-肝病史妊娠期特有疾病-IPT-子痫前期性血小板减少症-DIC-子痫前期-死胎-严重感染-胎盘早剥-羊水栓塞-淤斑-血压升高-胎儿死亡-发热、WBC-产前出血-突发性休克产后出血的临床表现•血液动力学受累程度、休克程度与出血量呈正相关PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10％-15％1000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降（80-100mmHg）明显下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克气促无尿产后出血的处理1、先简单、后复杂，先无创，后有创（MOPPABE）•按摩子宫（massage)•缩宫素（oxytocin)•前列腺素（prostaglandin)•宫腔填塞纱布（uterinepacking）•子宫动脉结扎（arteryligation)•子宫底压迫缝合（B-lynch)•子宫动脉栓塞（embolization)产后出血的处理•2、选择手术治疗时要尽量减少创伤，保留生育能力•3、一旦保守治疗失败，要果断手术，及时切除子宫关于产科失血性休克中输液问题的探讨•尽快和有效的补充液体，恢复血管内容量是抢救失血性休克成功的关键•“限制性液体复苏”：抢救失血性休克时要控制补充液体的量，因为在大量失血的基础上补充液体超过一定的量以后，会造成“缺血再灌注损伤”，增加患者的死亡率。产科出血的特点•孕期血容量增多，一旦出血往往来势凶猛，不易准确估计出血量；孕产妇多年轻，身体基础好，对出血有一定得耐受性•出现明显临床症状时，已达中重度休克标准•产科出血救治关键是对患者有效彻底止血前的处理—院前期失血性休克的治疗。救治产科失血性休克恢复血管内容量是关键•输液越早，所需复苏液体越少•合理输液关键点:(1)补液速度及补液量:一般最初20min输注至少1000ml，第1小时内应输入约2000ml，以后根据患者基本状态、血压、心率、实验室检查等综合指标酌情调整。同时严密观察继续出血量，并尽快配合有效的止血措施。对中、重度休克的输液治疗应用中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）配合血压予以监测和指导;救治产科失血性休克恢复血管内容量是关键•(2)液体类型扩容治疗时常用的液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。•晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量，不同种类胶体溶液的扩容效力和持续时间不同。休克早期，应用晶体液配合血浆代制品；失血量超过1000ml时，需补充浓缩红细胞；新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因子缺乏。救治产科失血性休克恢复血管内容量是关键•1996年美国麻醉医师协会（ASA）输血指南指出：红细胞一般用于血红蛋白60mg/L；新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT1.5倍对照值；血小板一般用于血小板计数5×1010/L，很少用于超过10×1010/L时；冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原0.8g/L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者。救治产科失血性休克恢复血管内容量是关键•（3）应参考患者血气分析结果、心指数等综合决定；(4)生命体征及休克指标的动态监测：输液治疗时应密切观察患者的临床症状、实验室检查以及血流动力学指标以达到合理适宜输液的目的。产科失血性休克存在的输液问题•没有建立有效的静脉通道•输液速度和输液量掌握不当限制性输液复苏创伤性失血性休克抢救的进展•在出血未控制前积极进行大量液体复苏会因血压升高而增加出血量，引起稀释性凝血功能障碍，减少组织供氧，且大量的液体复苏会使已形成的凝血块脱落，导致并发症和死亡率增加。限制性输液复苏创伤性失血性休克抢救的进展•限制性液体复苏或延迟性液体复苏的概念，它是指在机体处于创伤失血性休克出血未控制时，通过限制液体输注的速度使机体血压维持在较低的水平，直至彻底止血。其目的是既可通过液体复苏适当的恢复组织器官的血灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的稳定。限制性液体复苏有待解决的问题•(1)限制性输液可能存在的潜在危险性；(2)对休克监测的有效指标，如血清乳酸水平、碱缺失、胃粘膜等；(3)限制性液体复苏阶段最适当的灌流压(临界血压)和该灌流压可维持的时间；(4)最适当的复苏液体种类；(5)限制性输液的适应人群。肝素在产后出血中的应用•肝素在产科出血中的应用始终有争议，特别是抢救羊水栓塞患者时应慎用肝素。弥散性血管内凝血（DIC）的病理生理•DIC是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之，因凝血因子及血小板大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。其病理生理为：(1)微血栓形成；(2)凝血功能异常①初发性高凝期:为DIC的早期改变；②消耗性低凝期:出血倾向显著，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检查异常；③继发性纤溶亢进期:多出现在DIC后期。(3)微循环障碍。肝素抗凝的机理•肝素是由硫酸D-葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸组成的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子与抗凝有关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，产生抗凝效应。此外，肝素还有催化抑制凝血因子X的作用。低分子肝素优点•(1)抗凝作用可预测,不需严密监测凝血参数,可根据体重给药,临床上能达到有效的抗凝作用;(2)半寿期较长,每天仅需给药l～2次;(3)肝素诱导的血小板减少性紫癜少见;（4）抗凝血因子Xa作用强,而抗凝血酶作用较弱。产科DIC常见的原发病•胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、产后出血、子宫破裂、前置胎盘、稽留流产、死胎滞留、前置胎盘等。•积极治疗原发病,阻断内外源性促凝物质入血,是预防和终止DIC的关键。肝素在产后出血中的应用•血液高凝时应间歇给小剂量肝素,去除病因后,DIC不发展,应迅速停用或减量,否则可因肝素过量导致出血,治疗过程中密切观察血小板、做3P试验、PT,用试管法测凝血时间以调整肝素用量,要求凝血时间延长15～30min,12min时提示肝素用量不够,＞30min,出血增多,提示肝素用量过多,DIC晚期有纤溶时,要慎用肝素，应在及时补充凝血因子的基础上应用纤溶抑制剂。B-Lynch缝合法治疗产后出血•患者采取会阴截石位或蛙腿仰卧位，髋关节和膝关节弯曲15~30°，臀部向外旋转，取这种体位可便于助手在直视下随时了解阴道出血量。B-Lynch缝合法治疗产后出血•将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机率：先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，表明B-Lynch缝合止血成功机率很大，即可尝试行缝合术。B-Lynch缝合法治疗产后出血•用70mm圆针，2号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，用2号肠线穿过宫腔至切口上缘3cm距侧方4cm处出针；肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角3～4cm处；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进、出针于左侧子宫切口的上下缘；从而在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，位于子宫体的两侧。图1B-Lynch缝合法示意图(正面观)图2B-Lynch缝合法示意图a:正面观；b:背面观；c:缝合后B-Lynch缝合法治疗产后出血•如出血已被控制，则由助手继续加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线收紧结扎，按常规缝合关闭子宫切口。也可在维持B-Lynch缝线两端张力的情况下先关闭子宫切口再打结，也可以先打结再关闭子宫切口，但后者必须要先缝合切口两端，防止在切口两端留有死腔和出血，而加重患者的失血性低血压状态。B-Lynch缝合法治疗产后出血•严重的前置胎盘，在用B-Lynch方法缝线前，需在前后壁的出血活跃点先8字缝合局部止血。B-Lynch缝合法治疗产后出血•B-Lynch的方法除了通过纵向压迫使子宫处于被动收缩状态下关闭血窦外，还由于两条侧向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，所以,可达到迅速止血的效果。因子宫在分娩第1周经历最明显的复旧过程，所以缝线可能会在24～48h内丧失部分张力。但此时血栓形成，血窦闭塞，已达到了止血的目的，所以没有必要在缝合后延迟关腹。B-Lynch缝合法治疗产后出血•B-Lynch缝合法在子宫上有6个主要承力点，每个缝合点之间至少有数厘米的距离，经过某些点进出针的缝线方向呈90°的改变，所以每个点的承力分摊后并不高，而且两根侧向背带也使子宫表面的压力均匀分散，可有效地避免子宫表面线切割的可能。在缝合过程中，重要的是助手始终用双手压迫子宫，关键是并非由缝线拽拉压迫子宫止血，而是手法压迫子宫止血后由缝线来固定其体积和位置，也只有靠手法压迫才能取得最大程度的止血效果。处理产后出血的阶梯式方法•步骤1评估和治疗产后出血的起始步骤复苏-静脉补液-面罩吸氧-监测BP,P,R,U/O-+/-导尿管-+/-监测氧饱和度查找病因-探查子宫（tone、tissue）-探查生殖道（trauma）-检查病史记录（thrombin）-观察血凝块实验室检查-CBC-凝血功能检查-交叉配血检查处理产后出血的阶梯式方法•步骤1评估和治疗•产后出血的起始步骤复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度查找病因探查子宫（tone、tissue）探查生殖道（trauma）检查病史记录（thrombin）观察血凝块实验室检查CBC凝血功能检查交叉配血检查处理产后出血的阶梯式方法步骤2针对病因治疗Tone按摩加压药物，Tissue人工剥离胎盘刮宫术Thrombin纠正抗凝输替代品Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处处理产后出血的阶梯式方法步骤3难治性PPH求助产科/外科医师麻醉师实验室/ICU医师局部治疗用手压迫止血+/-宫腔纱条填塞+/-血管加压素+/-动脉栓塞BP和凝血功能晶体血制品处理产后出血的阶梯式方法步骤4手术修复撕裂处血管结扎子宫血管髂内动脉卵巢血管子宫切除处理产后出血的阶梯式方法步骤5子宫切除后出血腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞