不良事件记录表模板

试验期间是否有不良事件：□否□是，如是，请填写下表不良事件记录表不良事件名称开始时间年月日时分（24小时制）结束时间年月日时分（24小时制）不良事件的严重程度□轻□中□重是否符合SAE□否，□是如是，请填写严重不良事件记录表症状描述及原因分析与研究器械的关系□肯定有关□可能有关□可能无关□无关□无法判定是否采取措施□否□是如是，请描述：不良事件的结局如果有不良反应，是否均已解决是□否□如否，请描述采取措施：患者是否因此不良事件而退出试验是□否□研究者签名：日期：