人民法院诉讼收费专用票据(结算)

人民法院诉讼收费专用票据（结算）年月日法NO0000000交款人案号：（）民初字第号案由备注负担诉讼费案件受理费、申请费（大写）：贰佰圆整其他诉讼费（大写）：其中：1、¥：2、¥：3、¥：4、¥：5、¥：1、本票据用于结算时正式收据。2、此联交交款人存查，涂改无效。3、盖诉讼专用章有效。4、此据作报销凭证。诉讼收费专用章财务负责人：收款人：经办人：