股骨粗隆间骨折护理查房

护理查房---股骨粗隆间骨折骨三科2018-02-08主要内容疾病相关知识病史介绍护理诊断及措施出院指导疾病相关知识------解剖股骨头股骨颈小粗隆大粗隆骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。股骨粗隆骨折：是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。疾病相关知识------定义疾病相关知识------病因直接暴力间接暴力积累劳损骨骼病变骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒容易造成骨折。又称股骨转子间骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死多见于老年人属于关节囊外骨折疾病相关知识------分型。1疾病相关知识------临床表现•1.畸形•2.疼痛•3.肿胀•4.功能障碍•5.患肢短缩外旋45-60度压痛、叩击痛疾病相关知识------诊断依据、辅助检查•1.有外伤史。•2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。•3.X线摄片可见骨折。本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。全身因素：年龄、健康状况局部因素：骨折部位的血供软组织损伤的程度软组织嵌入、骨折断端移位骨缺损过多、骨膜剥离过多局部感染治疗方法不当疾病相关知识------影响骨折愈合的因素疾病相关知识------手术治疗一二三钉--板类髓内固定系统疾病相关知识------非手术治疗——复位与固定牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。被牵引肢体与牵引力在水平线上肢体无接触床栏、足跟离床、悬空牵引绳不受压滑车装置顺畅抬高床尾10～15cm牵引重量不得随意加减保持悬空疾病相关知识------皮牵引、骨牵引护理•抬高10～15cm•对肢体损伤小，痛苦少•不能承受太大的重量皮肤牵引•抬高20～25cm•牵引针眼防止感染•血管和神经损伤•关节僵硬骨牵引•骨牵引抬高20～25cm•防止感染：用75％乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。疾病相关知识------骨牵引护理疾病相关知识------如何观察肢端血液循环检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。术前护理问题及护理措施•1、疼痛：与骨折有关。给予患者正确体位,外展中立位提高安静舒适的环境减少外界刺激。•2、焦虑：担心疾病愈后以及手术效果。进行心理疏导。•3、自理缺陷：与骨折后活动受限有关。24小时专人护理•4、知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关1.向其讲解术前准备的目的及意义。2指导禁食12小时禁饮6小时。3.指导患者术前晚擦浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。4.术前指导病人床上大小便，正确使用便器。指导其深呼吸、咳嗽、咳痰训练，预防术后长期卧床而致的坠积性肺炎。深呼吸训练，肢体训练，可指推髌骨，同时进行双上肢肌力训练和扩胸运动，以预防心肺系统疾病，从足踝向髋中心做环形或挤压式按摩，可明显降低深静脉血栓发生率病史简介•5床曹彩凤女65岁•主诉：“摔伤致左髋部疼痛伴功能障碍3小时入院”•现病史：患者于2018年1月26日不慎滑倒，当即感左髋部疼痛剧烈，倒地不起，遂被家人送往我院，急诊摄片示：“左侧股骨粗隆间骨折”，小转子分离，断端稍向上移位，右侧髋关节未见明显异常，遂收入我科，准备手术，病程中无昏迷、呕吐等。•既往史：一般健康状况良好，否认高血压，糖尿病，心脏病，呼吸系统疾病史体格检查T36.6℃P78次/分R17次/分BP:123/78mmHg专科情况：视：左下肢外旋短缩畸形，左髋部肿胀，局部皮肤无破溃，未见瘀斑，末梢血运良好；触：左髋部压痛阳性，可触及骨摩擦感；左足背动脉搏动触及良好，左下肢感觉未触及异常，左下肢轴性叩击痛阳性。动：左髋关节活动受限；量：左下肢较右下肢短缩约2cm；辅助检查•X线片示：左股骨粗隆间骨折•心电图：窦性心律•实验室检查：血常规，凝血四项，免疫八项定量，尿常规正常，血型：0型•生化二检测显示：血糖：9.77mmol/L•钾：3.3mmol/L治疗过程•针对患者的实验室检查结果，给于对症处理，请内分泌科会诊后遵医嘱给于氯化钾注射液口服补钾，三餐前及睡前注射胰岛素，定时检测三餐前及三餐后2小时及睡前血糖。辅助检查辅助检查辅助检查治疗过程•完善相关检查后患者于1.31日入手术室在连硬+腰麻下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术”，术后返回病房立即给予吸氧心电监护应用，生命体征平稳，患处无菌敷贴覆盖，干洁，末梢血运好，留置尿管一根，在位畅，遵医嘱给予抗炎补液对症治疗，术后第二天拔出导尿管，小便可自行解出，现术后第8天，患处无菌敷贴覆盖，清洁干燥，末梢肤色红润，主诉感觉无麻木术后护理诊断•1、知识缺乏：与缺乏术后注意事项的相关知识有关•2、疼痛：与手术有关•3、有感染的危险：与手术及组织损伤有关•4、体温过高：与术后吸收热有关•5、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关•6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关•7、有血糖过高的可能：与自身糖尿病有关•8、有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染的可能。护理措施•一、知识缺乏：缺乏术后注意事项•1.告知患者及家属术后6小时内禁食水，6小时内去枕平卧头偏向一侧•2.给予患者正确的的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢处于髋关节外展15°，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持屈曲15°-30°，踝关节保持90°位置，两腿之间放软枕，保持患肢外展中立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋•3.交代患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一个保留导尿管，一个吸氧管及一个静脉留置针，给予妥善固定，病人或家属掀被时防止牵拉脱落如果脱落及时通知护士，氧流量为2L/min，家属不能随意调节4.严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后6小时的生命体征.5.维持血容量：告知患者及其家属遵医嘱给予抗炎、消肿、补液、补充血容量，维持体液的平衡6.饮食指导：指导患者术后6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，术后第一日后如无腹胀可进普食，食物以不胀气、易消化、无刺激胃原则，宜进食高维生素、高钙、粗纤维以保持大便通畅护理评价：2-1日患者了解手术相关知识，对治疗充满信心。•二、疼痛：与手术有关•1.给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛•2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激•3.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力•4.必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，告知患者用药注意事项，严密观察药物的不良反应•护理评价：2.2日患者诉疼痛可以耐受。•三、有感染的危险：与手术及组织损伤有关•1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料•2.保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于伤口下，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料•3.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗•护理评价：患者目前未发生感染•四、体温过高：与术后吸收热有关•1.加强体温监测。•2嘱患者多饮温开水，适当温水擦浴。3.及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。4.告知患者术后吸收热的相关知识。•护理评价：患者术后体温一直在正常范围内。•五、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关•1.术前指导并协助患者使用床上便器•2.术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶成分的易消化的食物，每日饮水约2000ml以保持大便通畅•3.协助患者进行腹部按摩，每日3~4次，以促进肠蠕动•4.给予开塞露纳肛•护理评价：2.5日患者诉大便可以自行解出•六、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关护理措施：1、预防褥疮1）保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭2）病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激。3）每2小时按摩骨突处一次，日夜坚持，对皮肤变红变硬时不按摩，以免加重损伤，应使其局部悬空，避免受压。2、预防抓伤勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。护理评价：措施落实后，病人无褥疮发生••七、有血糖过高的可能：与自身糖尿病有关•1.血糖效果控制不佳及时请内分泌科会诊给予对症治疗•2.必要时使用胰岛素泵控制血糖•3.告知患者及家属饮食控制血糖的重要性使其配合•护理评价：2-8日患者术后血糖控制良好•八、有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染的可能。•1.预防髋内翻•1）.骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者应推迟去患肢负重时间同时给予抗骨质疏松治疗•2）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位、切忌内收。•3）避免过早离拐，术后12周X线检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走•2.预防下肢静脉血栓（1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）功能锻炼，指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20~30次/组，3~5次/d，并逐渐增加活动量。•3.预防肺部感染•（1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握有效咳嗽排痰方法，协助翻身叩背。•4.预防泌尿系统感染•1）.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞•2）.防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流•3）.鼓励患者多饮水，冲刷尿道•4）.拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能•护理评价：2.8日患者术后未出现并发症。•分期：早期—肌肉的收缩、舒张运动中期—临近关节的运动晚期—全面关节运动•原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体功能锻炼术后当天：麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼１次或２次，１次锻炼５分钟，可由被动运动到主动运动。股四头肌静态舒缩运动术后第一天：指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。股四头肌静态舒缩运动术后第二天：继续腿部肌肉及关节活动的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（CPM）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度３０°～４０°，每次３０分钟，每天２次，以不痛或微痛感为限。•术后第３天～第７天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后１周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。•术后２周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。•术后４周，做Ｘ线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不负重，术后做半蹲起立练习，以增加负重的肌力。Ｘ线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重。出院指导•1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤•2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，