糖尿病的诊断与治疗

糖尿病的诊断与治疗糖尿病的概念糖尿病的病因糖尿病分类及诊断糖尿病的治疗糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷糖尿病的中医药治疗近况发达国家的患病率为3%—5%我国的发病率也达到1%—2%全世界估计有1.2—2千万糖尿病患者，而且还在逐年增加[糖尿病的概念]糖尿病是一组由胰岛素分泌有缺陷，胰岛素作用有缺陷，或两者都有而引起的，以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病的慢性高血糖与各器官的长期的损伤，功能不良，以及衰竭有关，尤其是眼，肾脏，神经，心脏及血管。明显的高血糖症状：多尿，烦渴，体重减轻，有时还有多食及视物模糊。糖尿病的急性，有生命危险的并发症：糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。糖尿病的慢性并发症：糖尿病高血压及动脉粥样硬化，包括脑出血、脑梗塞，冠心病，坏疽、溃疡等。糖尿病肾病。糖尿病性神经性病变。糖尿病性眼病。糖尿病性骨关节并发症，尿糖排出多，钙、磷丢失多——骨质疏松微血管及神经病变等，使关节运动反射损伤，致韧带及骨质损伤破坏脱落使关节脱位畸形。——夏科关节。糖尿病足：反复的皮肤感染、溃疡形成。其他并发症[糖尿病的病因]与遗传有关糖尿病是一种遗传性疾病，但遗传的不是糖尿病，而是对糖尿病的易感性。与环境因素有关1型糖尿病发病与某些病毒感染有关。2型糖尿病常因多食、肥胖、体力活动减少或应激诱发。与免疫因素有关自身免疫因素是1型糖尿病的重要发病原因。X综合征概念冠心病、高血压、高脂血症、糖耐量减低、2型糖尿病、肥胖、中风等都有共同的病理生理基础，其本质是机体靶组织器官对胰岛素反应性降低，即胰岛素抵抗。[糖尿病分类]一、1980年世界卫生组织糖尿病专家委员会及其后来的糖尿病WHO协作组认可的分类法1、Ⅰ型糖尿病即胰岛素依赖型（IDDM），多与组织相容性抗原（HLA）、病毒感染和自身免疫有关，多发生于幼年和青少年，但也可发生于任何年龄，起病急、病情较重，易发生酮症，对胰岛素治疗反应良好。2、Ⅱ型糖尿病非胰岛素依赖型（NIDDM），此型占糖尿病患者的绝大多数，多与过食、肥胖、体力活动减少、胰岛素抵抗、胰岛素或胰岛素受体结构异常以及受体后缺陷有关，多于成年期发病。3、营养不良相关型糖尿病4、妊娠糖尿病5、继发型糖尿病继发于胰腺、内分泌、免疫遗传性疾病及药物等因素引起的糖尿病分类标准修改意见取消了术语胰岛素依赖性糖尿病和非胰岛素依赖性糖尿病及其缩略语IDDM和NIDDM，这些术语含混不清而且经常导致在划分病人时以治疗而不是以病因为依据。保留1型和2型糖尿病的名称，但不使用罗马数字而应用阿拉伯数字。2型糖尿病包括了大多数常见的，由胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏所引起的糖尿病类型。近期的国际会议经过回顾营养不良相关糖尿病的证据和特点认为虽然营养不良似乎影响其他类型糖尿病的表现，但是直接因蛋白缺乏而引起糖尿病的证据尚不能令人信服，因此取消了以营养不良相关糖尿病命名的类型。三、糖尿病新分类法1、1型糖尿病（由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）（1）自身免疫性（2）特发性（原因未明确）2、2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）3、其他特殊类型的糖尿病4、妊娠糖尿病[糖尿病的诊断]一、1980年WHO诊断标准（服葡萄糖75克，静脉血浆，葡萄糖氧化酶法）。l有糖尿病症状1.一日中任何时候血糖等于或大于11.1mmol/L(200mg/dl)者。2.空腹血糖等于或大于7.8mmol/L(140mg/dl)者。3.空腹血糖虽小于7.8mmol/L，但口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖大于11.1mmol/L者。4.具有以上任何一项即诊断糖尿病。l无糖尿病症状1.空腹血糖大于或等于7.8mmol/L两次者。2.第一次OGTT的1小时及2小时血糖均等于或大于11.1mmol/L者。重复一次OGTT2小时血糖等于或大于11.1mmol/L或重复一次空腹血糖等于或大于7.8mmol/L者。3.具备以上一项即诊断糖尿病。l口服葡萄糖耐量减低（IGT）空腹血糖等于或小于7.8mmol/L,服糖后2小时血糖在7.8至11.1mmol/L之间者。l上述标准也适用于妊娠妇女，但对IGT孕妇应按糖尿病处理。二、新标准1、有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dl)。“随机”定义为一天当中任意时间内，不管上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿，烦渴，以及无法解释的体重下降。或者2、空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹被定义为至少8小时没有热量的摄入。或者3、在OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dl)。OGTT实验应当按照WHO所描述的那样进行，所使用的葡萄糖负荷含量有相当于75克的脱水葡萄糖，溶解于水中。在没有引起代谢失代偿的高血糖状态存在情况下，应当在另一天中通过重复此实验，以对糖尿病诊断进行证实。不推荐常规临床使用第三次测定OGTT。[诊断糖尿病的有关实验室检查]1、尿糖测定2、糖化血红蛋白（GHBA）测定3、果糖胺测定4、胰岛素和C肽测定[糖尿病的治疗]l治疗目的纠正代谢紊乱，缓解症状，维持正常体力，防止各种急慢性并发症，保证青少年患者的正常发育。l控制指标1.“良好”控制指标：空腹血糖小于7.22mmol/L(130mg/dl)，餐后2小时血糖小于8.33mmol/L(150mg/dl)。2.“一般”控制指标：空腹血糖小于8.33mmol/L(150mg/dl)，餐后2小时血糖小于9.44mmol/L(170mg/dl)，24小时尿糖量小于27.76mmol/L。重型糖尿病患者的疗效不满意，但空腹血糖也应控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下，无酮症或酸中毒。l糖尿病治疗的四大原则糖尿病教育饮食运动药物疗法一、糖尿病教育建立规律的生活制度，饮食控制，劳逸结合，注意个人卫生，预防感染了解各种药物的治疗方法学会注射器械消毒和无菌注射法，计算和调整胰岛素剂量，学会检查尿糖、尿酮及简易血糖测定。定期随诊。二、运动治疗适当的体育活动有利于降低血糖和血脂，减轻体重，增强体力和体质。但剧烈运动时可使儿茶酚氨等升糖激素分泌增加。运动初期活动量要轻，逐渐增加，持之以恒，除非合并急性并发症。三、饮食治疗1.总热卡的确定：根据患者理想体重和劳动强度确定。成人休息时每公斤理想体重给25千卡，轻劳动30——35千卡，中等劳动35——40千卡，重劳动40千卡以上。2.营养成分的搭配：一般碳水化合物占总热卡的50——60%，蛋白质占12——15%，脂肪占30——35%。3.三餐热量的分配：根据患者的习惯定。可按早、中、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如果条件许可应少吃多餐。4.禁食单糖类食品，饮食要均衡少吃动物脂肪，增加饮食中的可溶性纤维，因其可延缓胃排空时间，使餐后血糖不至于过高。四、药物治疗(一)口服降糖药1、磺脲类第一代磺脲类有甲磺丁脲、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲；第二代有优降糖、美吡达、达美康、克糖利、肾糖平等，目前以第二代应用较广泛。(1)作用机理：直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增强周围组织中胰岛素受体的作用以及减少肝糖元输出，近年发现其具有抑制血小板凝集、减轻血液粘稠度作用。(2)适应症：2型糖尿病经饮食及运动治疗后未能有效控制者;与胰岛素联合治疗1型糖尿病。(3)副作用：低血糖反应皮肤过敏反应（与磺胺类药物可有交叉过敏反应）致畸、胃肠道反应增强酒精毒性肝肾及血液系统损害等。(1)禁忌症：糖尿病伴急性代谢紊乱，合并各种严重感染、大手术、高热严重慢性并发症妊娠、分娩、肝肾功能衰竭、造血系统抑制及对该药过敏者。年青的胰岛素依赖型糖尿病也不宜应用该类药物。2、双胍类(1)作用机理：抑制肠道吸收葡萄糖，抑制糖元异生，促进周围组织酵解糖，对正常人不降低血糖，增加靶细胞对胰岛素的敏感性。(2)适应症：2型糖尿病经饮食及运动治疗未能控制者，特别适用于肥胖、食量大者。可单用或与磺脲类合用。与胰岛素合用治疗1型糖尿病。（3）副作用：可诱发乳酸性酸中毒，其它副作用与磺脲类大致相似，但一般不发生低血糖反应。(4)禁忌症：与磺脲类大致相同。3、а-葡萄糖苷酶抑制剂目前常用制剂有阿卡波糖（拜糖平）、米格列醇。(1)作用机理：抑制多糖及双糖的分解，延缓小肠葡萄糖的吸收。很少吸收进血循环，不会引起低血糖反应，尤适用于肥胖糖尿病患者。(2)适应症：在饮食治疗基础上单独应用治疗糖尿病。治疗IGT，可使之逆转为糖耐量正常。早期糖尿病患者低血糖治疗。与磺脲类、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病。与胰岛素联合治疗1型糖尿病。(3)副作用：主要是消化道副作用，部分病人可出现腹胀、腹泻，一般3-4天后可逐渐减轻，直至缓解。从小剂量开始用药可减轻其发生率。(4)禁忌症：肠道炎症、慢性肠道疾病伴吸收不良、疝气严重肝肾功能不全儿童不能应用孕妇、哺乳妇女应用尚无详细资料，故应禁用。4、促胰岛素分泌剂代表药：瑞格列奈（诺和龙）(1)作用机理：通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从β细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca2+通道，使细胞外Ca2+进入胞内，促进储存的胰岛细胞能起到保护作用。(2)适应症：主要适用于2型糖尿病患者；老年糖尿病患者，以及糖尿病肾病者。和双胍类药物合用有协同作用。(3)禁忌症：肝功能不全者慎用，长期用药应注意监测血糖。1、胰岛素增敏剂代表药：噻唑烷二酮类，如罗格列酮，曲格列酮等。（1）作用机理通过增强糖尿病患者外周葡萄糖移去率和抑制肝糖原的输出，改善骨骼肌、肝脏、脂肪组织的胰岛素敏感性，从而使体内胰岛素不受和少受胰岛素抵抗的影响，得以发挥更大作用。（2）适应症：适用于2型糖尿病患者，以及糖尿病肾病和老年糖尿病患者。（3）副作用：损害肝细胞。（4）禁忌症：肝功能不全者禁用。（二）应用口服降糖药注意事项药物的个体差异性较大，故初治时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，以减少药物的副作用。第一代磺脲类目前较少应用，第二代应用较广泛，其中以优降糖的降糖作用最强，但引起低血糖反应也较常见。美吡达、达美康等适合合并心脑血管并发症者。除糖肾平及拜糖平外，其它口服降糖药均经肾脏排泄，故合并肾功能不全时首选糖肾平。双胍类有引起乳酸性酸中毒的可能，尤其是降糖灵。目前的口服降糖药对胎儿均有影响，故孕妇禁用。磺脲类宜餐前服用，可增加吸收率，双胍类因其消化道副作用较多见，故宜餐后服，肥胖多食患者首选双胍类就是利用其能抑制食欲的机制。糖苷酶抑制剂宜餐中与头几口食物一起嚼服。（三）胰岛素的适应症1型糖尿病2型糖尿病经饮食控制、运动治疗及口服降糖药物治疗效果欠佳或继发失效糖尿病和并急性代谢紊乱糖尿病兼有外科疾病需行大手术，即使原用口服降糖药能控制者也应改用胰岛素2型糖尿病合并严重慢性并发症，如眼底出血、脑出血、心脏病、心肌梗塞、肺结核、糖尿病肾病等糖尿病伴明显消瘦、生长发育迟缓者糖尿病妊娠及妊娠期糖尿病其他糖尿病在去除原发病因后血糖仍较高者凡2型糖尿病未经严格控制饮食，适当体力活动及应用口服降糖药治疗者，特别是有高胰岛素血症者，不适宜应用胰岛素（四）胰岛素的不良反应低血糖反应Somogyi现象：胰岛素过量导致低血糖，继之升血糖的各种激素分泌过多，引起反跳性高血糖。应减少胰岛素的剂量。过敏反应：黎明现象：胰岛素剂量不足或剂型关系不足以控制后半夜血糖，使后半夜多种升糖激素分泌增加以致清晨血糖升高。应增加剂量或改变剂型。其它：水钠潴留性水肿、屈光失常等，多能自行恢复。（五）胰岛素抵抗日需量大于100——200单位、持续48——72小时者称胰岛素抗药性。加用糖皮质激素可使剂量减少，如能停用，最好改用口服降糖药。[糖尿病酮症酸中毒]一、概念：糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏和升糖激素过多引起体内糖代谢紊乱，血糖增高，