《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点

《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点老人衰老、功能衰退和疾病会导致吞咽障碍（简称吞障或TZ），吞障广泛存在于老人中，但多数老人并未意识到吞障问题。吞障是影响老人功能、健康、营养状况，增加死亡风险和降低生活质量的危险因素。导致吞障的疾病包括神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、全身系统疾病、肿瘤、传染病、心理疾病等；其他与营养相关的老年并发症如肌肉减少症（主要表现为年龄相关性肌肉质量和力量储备下降）也是导致吞障的主要原因之一。吞障在神经系统疾病患者，尤其是在晚期患者中发病率最高，如中风患者为29%～64%，痴呆患者中约为80%。吞障与营养不良关系密切，可互为因果形成恶性循环。吞咽功能受损使食物、液体的吞咽效率低下，误吸风险增加，社交活动受限，经口摄食欲望逐渐丧失，进而导致营养不良和（或）脱水。30%～60%的吞障患者需营养治疗，但长期营养治疗易出现心理反应、胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症及感染等并发症，其肺部感染发病率从10%到80%不等。由多学科团队开展专业的进食安全管理和饮食干预可减少误吸和吸入性肺炎发生，改善吞障老人的生存质量和心理状态，更有利其吞咽功能的恢复。对吞障老人进行营养管理十分有必要。吞障老人住院治疗时间有限、无法满足复健需求，多学科合作将营养管理延伸到院外（如养老机构、社区、家庭）更符合实际需要。1专业名词术语1.0老人指65岁及以上老人。吞障老人包含急诊、门诊、住院时及出院后确诊吞障的老年患者，还包含居家养老、社区养老及机构养老的老人。1.1吞咽障碍包括吞咽过程异常，即因下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内，导致患者不能摄取足够营养和水分。1.2饮食饮料和食品。本共识中指经口饮用的液体和经口摄入的食物。1.3食物质地/质构可通过人体感觉到的食物组织结构和状态的物理性质，包含：用手或手指对食物的触摸感；目视的外观感觉；口腔摄入时的综合感觉，包含咀嚼时感到的软硬、黏稠、酥脆、滑爽等。1.4饮食质地调整吞障调整饮食指经饮食质地调整后的饮食。1.5通用设计食品（UDF）UDF是主要用于营养管理，针对咀嚼、吞咽功能损害及营养不良人群的加工食品的总称。1.6照护食品广义上包含针对咀嚼力和吞咽力减退人群适用的黏糊状食品和为防止老人营养不良和维持平稳照护状态的膳食辅助食品，属UDF的一种。1.7训练饮食为配合吞障患者摄食康复训练的饮食。1.8吞障普食是医疗膳食中最常见的一种，类似健康人膳食。1.9吞障软食一种质地软、易消化的医疗膳食。1.10吞障半流质膳食食物细软，成半流体的一种医疗膳食。1.11吞障流质膳食将全部食物制成流体或在口腔内能融化成液体的一种医疗膳食。1.12口服营养补充（ONS）除正常食物外，用特殊医学用途配方食品经口摄入补充日常饮食的不足，主要作为老人除正常饮食以外用来改善营养状况的有益补充，是肠内营养的一个分支。1.13管饲1.14鼻胃管（NGT）从鼻腔经食道留置到胃的导管。1.16经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是内镜直视下经腹壁胃穿刺的造瘘手术。1.17经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ）经皮内镜下胃造瘘成功后，在内镜下操作将胃内导管末端通过十二指肠，送入空肠上端的操作方法。2共识的制定流程、方法和组织构架3多学科团队吞障患者应该由多学科团队进行管理。标准化的多学科团队尽早（24小时以内）介入管理可显著提高吞障康复疗效，维持体重，减少并发症，降低死亡率，降低接受管喂的患者比例。临床营养师是多学科团队中的重要成员。专家组共识1：多学科团队应包括临床营养师、执业医师、护士、康复治疗师及医疗膳食配制员（表1），根据吞障程度和医疗资源可得性因地制宜、因时制宜。由临床营养师根据多学科团队诊断后制定个体化、阶段性吞障老人的营养管理方案，可提高该方案的安全性和依从性。需要多学科团队与机构护理人员执行管理方案，陪护及患者家人密切配合。4中国老年吞障患者家庭营养管理路径见图1。5筛查与评价5.1利用微型营养评定简表（MNA-SF）进行营养风险筛查并综合评价营养状况专家组共识2：应高度重视并加强经专业培训合格的从业者（多学科团队、机构护理人员、陪护），对吞障老人进行营养风险筛查与评价。目前尚无专门针对老人的营养筛查量表。推荐使用MNA-SF筛查老年吞咽障碍患者的营养风险。营养评价不由单一指标或量表决定，需结合多方情况进行综合评价。评价内容参考《老年患者家庭营养中国专家共识（2017版）》。每隔3～6个月需进行再筛查与再评价。5.2通过监测出入量等方法评价老年患者的饮水量及脱水状况专家组共识3：应重视并密切关注吞障老人的饮水量及脱水状况；预警可能导致患者脱水的因素；在专业人士（临床营养师、医护人员等）指导下用稠厚液体与普通饮水交替方式满足每日最低饮水量。5.3利用吞障指数（DHI）自查吞咽功能状况专家组共识4：利用中文版DHI（附录2）进行初步吞咽功能分级，以指导家庭营养管理的尽早介入。对DHI得分为0、进入管理体系后出现营养不良或不良反应的患者每隔1个月进行DHI再评价；对进入管理体系后未出现营养不良和不良反应的患者每隔3～6个月进行再评价。5.4通过多学科团队进行吞障筛查与评价专家组共识5：建立多学科团队的常规合作模式（图1）。尽早请临床专科医（技）师筛查与评价吞障。随后临床营养师根据吞咽功能评级制订并执行“阶段性”营养管理方案。6家庭营养干预6.1“阶段性”家庭营养管理方案的制定6.1.1营养管理对吞障治疗的重要程度专家组共识6：营养管理是吞障老人的重要治疗手段之一，良好的吞障治疗可改善个体进食意愿和能力，维持营养状况，预防并发症。6.1.2基于吞咽功能分级来制定家庭营养管理方案专家组共识7：应加强营养与其他学科的联动合作，建立合作模式。研究建立适合我国临床营养师使用的吞咽功能筛查评估量表。建立与吞咽功能分级对应的等级饮食质地调整方案，并通过循证医学方法验证和后效评价，以持续改进。6.2对吞障老年患者行“阶段性”营养管理6.2.1营养管理的途径选择6.2.2营养管理的目的6.2.3营养管理的方法6.2.3.1食物选择6.2.3.2代偿性方法和“训练饮食”专家组共识8：个体化训练饮食的调配需在临床营养师和康复治疗师指导下进行。急需建立符合中国国情的液体食物稠度分级。6.2.3.3饮食质地调整专家组共识9：急需建立适合中国国情的吞障食物标准和对应吞咽功能分级的吞障调整饮食。6.2.3.4口服营养补充和管饲6.3监测随访定时监测随访患者有助改善患者营养状况，预防和减少并发症发生，并及时处理并发症，汇总结果见表6。6.4营养教育6.4.1教育对象包括患者、家属和陪护专家组共识10：以互动形式对患者、家属及陪护开展营养教育工作。6.4.2教育形式和内容因人制宜专家组共识11：进行营养教育时要充分考虑教育对象的接受程度和实际教育效果。医务人员要帮助患者理解自身病情，告知其自身健康（呼吸、营养、补液等方面）可能因此受到的影响和预后。营养教育内容主要包含三个方面：食物选择：宜用与忌用的食物；食物制备：饮食质地调整；饮食指导：就餐环境、就餐时机、就餐用具、就餐姿势、一口量、饮水量的准备。6.4.3教育效果体现在并发症预防和营养状况改善专家组共识12：重视对医务人员、陪护、家属和吞障老人常规进行营养教育。规范营养教育内容，力求用最简便的方法预防肺部感染、营养不良等并发症发生。重视营养教育的标准化后效评价，质量评价标准体系，资源投入（人力、时间、物力），以评价其质量-效果、效益，为建立营养教育的长效机制提供决策依据。