反流性食管炎（GERD）人群患病情况上海预调查问卷

Q0001调查点代码:Surveyedsitenumber:1Q0002调查对象编号:RespondentID:Q0003是初次调查还是再次调查？1.初次2.再次Isthistheinitialorretestinterview?1.Initial2.RetestQ0003a如果是再次调查，请指明两次调查间的间隔天数：(天)Ifretestinterview,indicatenumberofdaysbetweeninitialandretest:(Days)Q0004调查员编号InterviewerIDQ0005调查员姓名Interviewername______________2Q0006调查完成日期(年/月/日)Dateoffinish(Year/Month/Day)//Q0007调查结果：1.完成2.部分完成3.失访Finalresult1.Finished2.Partfinished3.MissingQ0008督导员审核日期(年/月/日)Dateofaudit(Year/Month/Day)//督导员签字SignatureofSupervisor______________AstraZenecaR&DMölndal第二军医大学卫生统计学教研室2005.101每个空格处填写一个数字2请用大写英文字母填写上海预调查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai上海预调查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai)尊敬的参与者：您好。您已被随机地选为本次研究的调查对象，我们将对您作有关调查。本次研究是阿斯利康国际药业公司与第二军医大学卫生统计学教研室联合开展的一项预调查研究，由专业人员进行调查。您所提供的信息仅用于了解影响您健康的一些问题，整个调查约需30分钟。您提供的信息不会泄漏给任何人，只用于研究目的。您的姓名、地址和其他个人信息将从调查表中删去，仅用代码与您的姓名和您的回答相联系，单从调查表不能认出是您本人。调查组在必要时可能会再次与您联系。您的参与是自愿的，并且可以在调查过程中退出。您可以拒绝回答调查问卷中的任何一个问题。在调查过程中，如果您有任何问题，可直接问调查员或直接与第二军医大学卫生统计学教研室的督导员联系。签字表示您已了解您在本次调查中需要做的事情并愿意参加本次调查。DearParticipant,Youhavebeenrandomlyselectedtobepartofthissurveyandwewould,therefore,liketointerviewyou.ThissurveyisapilotstudyconductedbytheAstraZenecaInternationalPharmaceuticalCompanyandDepartmentofHealthStatistics,SecondMilitaryMedicalUniversity(SMMU),andwillbecarriedoutbyprofessionalinterviewers.Theinformationyouprovidewillonlybeusedtounderstandthemainthingsthataffectyourhealth.Theinterviewwilltakeapproximately30minutes.Theinformationyouprovideistotallyconfidentialandwillnotbedisclosedtoanyone.Itwillonlybeusedforresearchpurposes.Yourname,address,andotherpersonalinformationwillberemovedfromthequestionnaire,andonlyacodewillbeusedtoconnectyournameandyouranswerswithoutidentifyingyou.TheSurveyTeammaycontactyouagainonlyifitisnecessarytocompletetheinformationonthesurvey.Yourparticipationisvoluntaryandyoucanwithdrawfromthesurveyafterhavingagreedtoparticipate.Youarefreetorefusetoansweranyquestionthatisaskedinthequestionnaire.IfyouhaveanyquestionsaboutthissurveyyoumayaskinterviewerorcontactPrincipalInvestigatorofDepartmentofHealthStatistics,SMMU..Signingthisconsentindicatesthatyouunderstandwhatwillbeexpectedofyouandarewillingtoparticipateinthissurvey.调查对象签名：日期：Signofrespondent:______________Date://联系电话：___________________知情同意书ConsentForm上海预调查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai)填写答案处AnswerQ1001姓名(请用汉语拼音填写)Fullname(PleasefillwithEnglish)__________3Q1002性别:1-女性2-男性Sex::1-Female2-Male4Q1003年龄(岁)Age(yrs)Q1003a如果记不清具体年龄，请选择您所在的年龄段：1.18~19岁2.20~29岁3.30~39岁4.40~49岁5.50~59岁6.60~69岁7.70+Ifyoudon'tknow/don’twanttotellmeyouragecouldyoutellmetheagerange:1.18~19yrs2.20~29yrs3.30~39yrs4.40~49yrs5.50~59ysr6.60~69ysr7.70+Q1004体重(公斤)Weight(kg)Q1005身高(厘米)Height(cm)Q1006婚姻状况:1-已婚2-未婚Currentmaritalstatus:1-Married2-UnmarriedQ1007最高学历:1-小学以下2-小学3-初中4-高中5-大专/大学6-硕士7-博士Thehighestlevelofeducation:1-Lessthanprimaryschool2-Primaryschoolcompleted3-Secondaryschoolcompleted4-Highschool(orequivalent)completed5-College/pre-university/Universitycompleted6-Masterdegree7-DoctordegreeQ1008您总共接受过多少年学校教育(包括复读时间)？Howmanyyearsofschooleducationhaveyoucompleted(includingrepeatedgrades)?Q1009民族(请用汉语拼音填写)Nationality(PleasefillwithEnglish)___________Q1010职业:1-公务员2-专业技术人员(军人除外)3-工人4-农、林、牧、渔业从业者5-服务行业人员6-在校学生7-军人Currentjob:1-Governmentemployee2-Professionalortechnician(excludingarmedforces)3-Blue-collarworker4-AgriculturalorfisheriesWorker5-Personalservices,marketing,orsales6-Studentinschool7-ArmedforcesQ1011家庭月收入:1-1999元以下2-2000~4999元3-5000~9999元4-10000元以上Totalincomeoffamilypermonth:1-lessthan1999Yuan2-2000~4999Yuan3-5000~9999Yuan4-10000YuanoraboveQ1012吸烟情况:1-不吸2-1~5支/天3-6~10支/天4-11~15支/天5-16~20支/天6-21支/天以上Doyoucurrentlysmoke?1-No2-1~5pieces/day3-6~10pieces/day4-11~15pieces/day5-16~20pieces/day6-21pieces/dayoraboveQ1012a如果您吸烟，请说明您大概吸了多少年了？Ifyousmoke,forhowmanyyearsareyouhavebeensmoking?Q1013饮酒情况:1-不饮酒2.-每月少于4次3-每周至少一次4-每天至少一次Doyoucurrentlydrink?:1-No2-Lessthan4timespermonth3-Atleast1timeperweek4-Atleast1timeperdayQ1013a如果您饮酒，请说明您大概饮酒多少年了？Ifyoudrink,forhowmanyyearsareyouhavebeendrinking?Q1014请选择您平时进行体育运动的频率:1-不运动2-每月少于4次3-每周至少一次4-每天至少一次Howoftendoyoutakephysicalactivities?1-Never2-Lessthan4timespermonth3-Atleast1timeperweek4-Atleast1timeperday3横线处请用大写字母填写。4每个空格处填写一个数字，带有小数者请四舍五入。第一部分：基本情况PartI:GeneralInformation)上海预调查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai)Q1015总体来说，您的健康状况:1-非常好2-好3-一般4-差5-很差Ingeneral,howwouldyourateyourhealth?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-VeryBadQ1016总体来说，您从事日常活动的能力:1-非常好2-好3-一般4-差5-很差Overall,howwouldyourateyourdailyactivity?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-VeryBadQ1017总体来说，您从事工作的能力:1-非常好2-好3-一般4-差5-很差Overall,howwouldyourateyourdailywork?:1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-VeryBadQ1018总体来说，您的精神状态:1-非常好2-好3-一般4-差5.-很差Overall,howwouldyourateyourspirit?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-VeryBadQ1019总体来说，您的社会交往情况:1-非常好2-好3-一般4-差5-很差Overall,howwouldyourateyourinterpersonalactivities?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-VeryBadQ1020你是否被医生诊断为以下情况/疾病？（如果是，最早做出这一诊断是在您多大年纪时？）Haveyoubeendiagnosedbyaphysicianwithanyofthefollowingconditions/diseases?？（Ifyes,atwhichagewasitfirst