母婴保健技术服务人员考核审批表

附表5母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年月日母婴保健技术服务人员考核审批表姓名性别年龄照片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称目前从事专业岗位工作年限考核项目本人工作简历相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况专业技术工作简述医疗保健机构审查意见负责人：（公章）年月日医疗保健机构所属卫生行政部门审查意见负责人：（公章）年月日省级卫生行政部门审批意见负责人：（公章）年月日备注填表说明1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查、婚前医学检查等的人员向卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务项目”栏填写拟申请的母婴保健专项技术服务项目，如产前诊断-临床，产前诊断-遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室检查技术，产前诊断-细胞遗传或分子遗传等;产前筛查-临床,前筛查-产前咨询，产前筛查-实验室检查技术，产前筛查-超声;新生儿疾病筛查-听力筛查/检测等。3.表中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论/技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务项目相关内容。