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陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路盖梁(台帽)成品自检表桥涵表19合同段工程名称桩号或部位检查日期检查项目设计值允许偏差实测值合格率(%)断面尺寸(cm)长度宽度高度轴线偏位(mm)盖梁顶标高(m)外观检查各部位缺陷垫石位置123456789标高成形尺寸(图示)检查结论检查技术主管监理意见签名：年月日----------------------------------------------------------------------------装订线----------------------------------------------------------------------------------------