西安城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表

西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表□城镇非从业居民□少年儿童表号：201定点医院名称：定点医院编号：医院等级：姓名性别年龄所在社区医保编号费用总额统筹累计支出额疾病名称及依据：治疗计划（方案、疗程）：时间治疗次数、方式或用药名称、剂量、给药方式停止时间费用费用合计主管医生（签名）年月日科室主任（签名）年月日定点医疗机构医保办：年月日医疗保险经办机构：年月日备注