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小学生体质健康卡片学校届班学号姓名性别民族出生地出生时间年月日现住址学年项目检查日期一二三四五六发育及营养状况身高（cm）体重（kg）胸围（cm）肺活量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）视力项目上学期裸眼视力矫正视力矫正度数下学期裸眼视力矫正视力矫正度数听力左右沙眼色觉鼻病口腔心脏肺肝、脾胃肠脊柱四肢平足皮肤传染病胸透既往病史医院盖章校医或签字