司法确认申请书范本

司法确认申请书申请人：申请人：申请人XXX与XXX因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX纠纷。于XXXX年XX月XX日经应城市XXXXXXXXXXX人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议:1、2、3、现请求应城市人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。此致XXX人民法院申请人：申请人:年月日