外科学 乳房疾病课件

乳房疾病(BrestDisease)丽水市人民医院甲状腺乳腺外科林忠民主任医师第一节解剖生理概要解剖生理概要•乳房是人类和哺乳类动物的特征性器官•是表皮的衍生物，一种特殊的皮肤附属器•是女性性征器官,有显著的性别差异•中央为乳头乳晕区，乳晕区隆起的小结节状物为乳晕腺•乳腺位于胸前第２－６肋骨水平之间，薄层腺体组织覆盖范围较广乳房的解剖1、外上象限部分腺体构成尾部，各象限内腺体分布不均衡2、乳腺的支持结构为腺叶间的纤维束，连接皮肤及胸肌筋膜，称为Cooper’s悬韧带3、乳腺组织的构成—腺体组织和导管组织成年女性一侧乳腺由15—20个腺叶组成,后者又由若干个腺小叶—腺泡组成.4、腺叶导管又称输乳管,近乳头开口处有一膨大—输乳窦、是导管内乳头状瘤的好发部位乳房的生理乳房是一性征器官,是多种内分泌腺的靶器官主要受女性性激素的影响,雌激素---纤维间质,导管组织.孕激素---腺泡组织乳腺组织随周期性激素的变化乳腺组织经历了妊娠、哺乳后，才得到了充分的发育乳房的血供•乳房血供丰富•乳癌易血道转移•肋间静脉与胸段的椎外静脉丛有吻合,后者具有压力低、血流缓慢、无瓣膜、壁薄与椎骨紧密相贴的特点,易形成椎骨转移乳房的淋巴回流•浅部皮下淋巴管与对侧皮下淋巴管有交通,淋巴管因癌细胞阻塞,局部皮肤淋巴水肿---桔皮样变•大部分淋巴液—胸大肌外缘的淋巴管—腋淋巴结—锁骨下淋巴结•内侧部分淋巴液—肋间淋巴管—胸骨旁淋巴结---锁骨上淋巴结•乳房深部后面的淋巴液---腹直肌鞘,肝镰状韧带内的淋巴管---肝脏以胸小肌为标记，腋淋巴结分为三组•腋下组：包括乳腺外侧组、肩胛下组、中央组、腋静脉淋巴结以及胸肌间组•腋中组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结•腋上组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结胸壁与腋窝的解剖乳腺疾病演变图第二节乳房检查一体格检查视诊和触诊视诊•1、外形•2、乳房皮肤•3、乳头触诊:由健侧患侧1、肿块2、乳头3、淋巴结乳房检查的注意点1光线明亮,显露充分,需两侧对比2时间选择性周期性改变最不明显时,一般在月经净后一周内3位置可选择坐位或卧位4手法用手指指腹去体会,扪诊,忌手抓5系统化两侧乳房均要检查,健侧先,患侧后,要注意乳晕中央区,外上象限,尤其不要遗漏腋窝部位检查二特殊检查1X线:钼靶和干板照相2B超3红外线、液晶热图象4乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜5病理：细胞学、活组织病理B超检查注意点：1、肿块内部回声不均;2、肿块形态不规则,可见蟹足样向周围浸润;3、肿块的前后径左右径;4、肿瘤后方可见衰减声影;5、可发现肿瘤有丰富的血流;6、钙化点。钼靶检查•恶性征象有:细小密集的钙化点;肿块质地不均匀;块影有毛刺蟹足;肿块周围血管有扭曲变形;腋窝有多颗肿大融合的淋巴结.乳房疾病分类•炎症性•增生性•肿瘤性乳腺增生症男性乳房发育症良性肿瘤恶性肿瘤非特异性炎症特异性炎症第三节急性乳腺炎急性乳腺炎•病因：乳腺的急性化脓性炎，95%的病人是哺乳期妇女•1乳汁淤积2细菌入侵急性乳腺炎病理急性单纯性乳腺炎三个阶段急性乳腺蜂窝组织炎乳腺脓肿形成局限化吸收或脓肿形成转归转为慢性恶化致败血症急性乳腺炎临床表现1、淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热2、浸润期：高烧、寒战、脉搏，腋淋巴结肿大，白细胞3、脓肿期：脓肿向外破，穿入乳管、乳房后脓肿急性乳腺炎治疗原则：脓肿形成前：抗菌支持治疗脓肿形成后：及时切开引流急性乳腺炎的治疗促进乳汁排空选择作用敏感的抗生素促进乳房炎性肿块的消散吸收一旦脓肿形成---切排脓毒败血症时---积极的全身治疗急性乳腺炎乳房脓肿切开引流注意点1麻醉：局麻或全麻2切开前穿刺定位3切口方向：a放射状切口b乳晕边缘弧状切口c乳房下缘弧状切口d对口引流4引流通畅第四节乳房囊性增生病第四节乳房囊性增生病乳房囊性增生病•病因:内分泌障碍所致•1女性激素比例失调•2女性激素受体质和量异常临床表现1胀痛2肿块诊断•注意鉴别诊断，防止乳癌漏诊•乳腺增生症的诊断不要一锤定音•选择一些辅助检查手段帮助诊断•对乳房肿块性质有怀疑，要建议活检下列情况要密切随诊•病变局限于单侧•肿块大小与月经周期无关联的•绝经后仍有明显的腺体增生•既往乳房手术病理有上皮增生活跃、异型增生治疗明确诊断的乳腺增生症不需外科治疗药物不能从根本上彻底治疗疾病药物只能缓解部分病人,部分症状要让病人定期复查,把复查看成是治疗的一部分乳房囊性增生病治疗:对症主要中医中药2逍遥散等3手术:高危因素第五节乳房肿瘤乳房纤维腺瘤•病因:纤维细胞雌激素受体异常•临床表现：肿块•治疗：手术乳管内乳头状瘤•40-50岁好发•临40-50岁好发•临临床床临床乳头溢液为其临床特点•治疗以手术为主•临床床临床乳头溢液为其临床特点•治疗以手术为主1、40-50岁好发2、乳头溢液为其临床特点3、治疗以手术为主乳房肉瘤1.间质肉瘤2.纤维肉瘤3.血管肉瘤4.淋巴肉瘤乳腺癌——妇女健康的头号“杀手”一、一个好发部位：外上象限50%二、两个发病高峰：45~55岁60~65岁发病与性激素变化有关因而称为“雌激素依赖性肿瘤”三、三条转移途径：1、局部扩展2、淋巴转移：四条途径3、血运转移：肝、肺、骨四、四类高危人群：1、乳腺癌家族史2、月经婚育史：初潮12岁，绝经50岁，40岁以上未孕，头胎妊娠35岁3、对侧乳癌史4、乳腺囊性增生症患者五、五大临床表现：1、局部肿块：孤立、无痛、生长快、面不滑、界不清、推不动2、乳房变形：“酒窝征”、乳头偏斜、内陷等3、淋巴水肿：“桔皮征”4、直接浸润：胸肌固定、铠甲状癌、“火山状”溃疡等。5、淋巴血运转移征象乳房肿块酒窝征酒窝征乳头内陷乳头内陷桔皮样变桔皮样变乳头湿疹样乳腺癌六、六种常用诊断方法：1、病史、体检2、X线检查、Mamography（钼靶、干板、CT、导管造影）3、液晶透照4、近红外扫描5、B超6、病理学：FNAB、Biopsy腺核素显像PET、乳腺淋巴导航导管造影彩超检查钼靶片钼靶片七、七种治疗方法：1、手术（Operation）：①根治术的概念②手术观念的变迁2.化疗（Chemotherapy）3、放疗（Radiotherapy）4、内分泌治疗（Endocrinotherapy）5、免疫治疗（Immunotherapy）6、基因治疗（Genetherapy）7、中医中药（Chinesemedicine）乳癌治疗•已发生了较大的变革•重视乳癌的生物学特性•由较单纯的手术治疗转为综合治疗手术治疗手术范围趋于缩小我国目前乳癌治疗以改良根治为主要术式适宜的病人可开展保乳手术年老体弱的病例可行单切手术手术方式•1.乳腺癌根治术•2.乳腺癌扩大根治术•3.乳腺癌改良根治术•4.全乳房切除术•5.保留乳房的乳腺癌根治术•-----均属治疗性手术,而不是姑息性手术改良根治术保乳手术乳房再造化疗提高手术疗效，减少延缓复发术后早期应用、足剂量、足疗程、联合用药较大的肿块，有远处转移可采用新辅助化疗放疗保留乳房的乳癌切除术后腋窝淋巴结有转移,尤其转移数3枚内侧象限的肿瘤,可能有胸骨旁淋巴结转移者转移复发灶的治疗内分泌治疗疗效同肿瘤细胞对激素依赖的程度有关副作用轻耐受好尤其适合绝经后,受体阳性的老年病人使用期一般3--5年,宜在化疗结束后使用生物治疗•对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定的疗效，特别是对其他化疗无效的乳腺癌病人也有部分的疗效。组织病理学非浸润性癌早期浸润癌浸润性特殊型癌浸润性非特殊型癌其它罕见癌分期•ＴNM分期•T原发肿瘤•TX不能估价的原发肿瘤•T0未能触及原发肿瘤•Tis原位癌•T1肿瘤最大直径小于或等于２cm•T2肿瘤最大直径大于２cm，但小于５cm•T3肿瘤最大直径大于５cm•T4任何体积的肿瘤侵犯胸壁或皮肤分期•乳腺癌的临床分期•０期TisN0M0•Ⅰ期T1N0M0•ⅡA期T0-1N1M0T2N0M0•ⅡB期T2N1M0T3N0M0•ⅢA期T0-2N2M0T3N1-2M0•ⅢB期T4任何NM0任何TN3M0•Ⅳ期任何T任何NM1手术观念的变迁经历了五个时期1894年~经典根治50年代~扩大根治60年代~改良根治80年代~“个体化”方案90年代~保乳手术鉴别诊断乳腺囊性增生病：中青年、月经前胀痛、弥漫结节乳房纤维腺瘤：20~25岁、单发结节乳管内乳头状瘤：40~50岁、乳晕旁结节乳房肉瘤：20岁或50岁、大包块谢谢！