呼吸诊断学教案

1呼吸诊断学本课程总计6学时,采用多媒体教学第一节课第四章呼吸系统常见症状授课对象：2005级医学专业（5-8班）授课内容：呼吸系统常见症状授课时数：2学时一、教学目的：1、掌握呼吸系统常见症状（咳嗽与咯痰、咯血、胸痛和呼吸困难）的临床特点、原因及其临床意义；2、熟悉呼吸系统常见症状（咳嗽与咯痰、咯血、胸痛和呼吸困难）的发病机理；3、了解呼吸系统常见症状（咳嗽与咯痰、咯血、胸痛和呼吸困难）分析对疾病诊断的重要作用。二、教学重点：呼吸系统常见症状的临床表现特点三、教学难点：呼吸系统常见症状的病因及发病机制四、教学方法：以多媒体技术重点讲授教材内容，结合典型病例及临床实践抢救经验，提醒学生临床工作的注意事项。五、教具：多媒体设备一套及多媒体课件六、教学内容和步骤、课时分配：呼吸系统常见症状：（共100分钟）授课时间1、咳嗽与咯痰的概念、病因、临床特点与机制、25'伴随症状2、咯血的概念、病因、临床特点及伴随症状25'3、胸痛的概念、发病机制与病因、临床表现、25'伴随症状4、呼吸困难的概念、.病因、临床表现与发生机制、25'伴随症状七、思考题：1、咳嗽的性质有那二种？见于哪些疾病？2、咯血的常见病因？咯血与呕血的鉴别有哪些？3、胸痛的临床特点、原因及其临床意义。4、试述肺源性呼吸困难类型5、心源性呼吸困难的机制及特点2八、教材使用：陈文彬主编.诊断学.第七版.北京:人民卫生出版社,2004九、参考书籍及参考文献：1、陈文彬.诊断学.第五版，北京；人民卫生出版社，20002、黄绍光.肺内科新进展.第一版，北京；人民卫生出版社，20013、黄峻，黄祖瑚．内科查房手册．第一版．南京：江苏科学技术出版社，20004、陈灏珠．实用内科学．第十一版．北京：人民卫生出版社，20015、国外医学（呼吸分册）6、中华结核和呼吸杂志3第四节咳嗽与咯痰咳嗽和咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽（Cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面：(1)使呼吸道内感染扩散(2)可导致呼吸道出血(3)诱发自发性气胸。因此如果频繁咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。[发生机制]（5分钟）大部分来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓中枢，该中枢再将冲动向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别传到咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。咳痰(expectoration)是一种病态现象。当呼吸道发生炎症时，粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等腰三角形的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。[病因]（5分钟）1、呼吸道疾病：2、胸膜疾病：3、心血管疾病：4、中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。[临床表现]（10分钟）1、咳嗽的性质⑴干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少。常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。⑵湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。4见于慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等。2、咳嗽的时间与节律⑴突然性咳嗽：发作性咳嗽⑵长期慢性咳嗽：多见于慢性呼吸道疾病（慢支、支扩、肺结核等）。⑶夜间咳嗽明显：左心衰、肺结核。3、咳嗽的音色（即声音特点）⑴嘶哑咳嗽声音：（2）金属音咳嗽：⑶鸡鸣样咳嗽：⑷咳嗽声音低微或无力4、痰的性质和痰量⑴痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、血性等。⑵痰的量及分层现象：⑶痰的颜色：⑷痰的气味：[伴随症状]（5分钟）⑴咳嗽伴发热：⑵咳嗽伴胸痛：⑶咳嗽伴呼吸困难：⑷咳嗽伴大量脓痰：⑸咳嗽伴咯血：⑹咳嗽伴杵状指：⑺咳嗽有哮鸣音：5第五节咯血咯血（hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。表1-4-2咯血与呕血的鉴别（5分钟）无痰常有血痰数日出血后痰的性状不、可为柏油样便、呕出停止后仍可持续数日无、若咽下血液量较多时可有黑便酸性碱性酸碱反应食物残渣、胃液痰、泡沫血中混有物暗红色、棕色、有时为鲜红色鲜红出血的血色呕出，可为喷射状咯出出血方式上腹部不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血前症状消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等病因呕血咯血6[病因与发生机制]（5分钟）主要见于呼吸系统和心血管疾病。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢支等。2、肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺结核为国人最常见的咯血原因。3、心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。4、其他：血液病如血小板减少性紫癜，某些急性传染病如流行性出血热，风湿性疾病（SLE），肺出血肾炎综合征等。[临床表现]（15分钟）1、年龄青壮年：咯血多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄等。40岁以上：有吸长期烟史咯血要高度警惕支气肺癌的可能性。2、咯血量：咯血量大小的标准尚无明确的界定。小量：＜100ml/d中等量：100—500ml/d大量：＞500ml/d（或一次100-500ml)大量咯血多见于结核空洞、慢支、慢性肺脓肿。[咯血及伴随症状]肺梗塞粘稠暗红色血痰急性左心衰肺水肿粉红色泡沫样血痰二尖瓣狭窄致肺淤血暗红色肺炎克雷白杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血铁锈色血痰肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病、支气管肺癌鲜红色疾病颜色特点7第六节胸痛胸痛(chestpain)：是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。[病因与发生机制]（5分钟）引起胸痛的原因有：1、胸壁疾病：特点是疼痛部位固定，局部有压痛。2、心脏与大血管疾病：3、呼吸系统疾病：4、纵隔疾病5、其他：发生机制：各种刺激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理化学因子等）都可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维；⑤放射痛或牵涉痛：如心绞痛可放射到左肩及左前臂内侧。传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。[临床表现]（15分钟）1、发病年龄：青壮年胸痛，应注意胸膜是气胸、风心病、心肌病，老年人应注意心绞痛与心梗及肺癌2、胸痛部位：⑴胸壁皮肤的炎症性病变：局部可有红、肿、热、痛表现。⑵带状疱疹：沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。8⑶肋软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。⑷食管及纵隔病变:胸痛多在胸骨后。⑸心绞痛及心梗：疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。⑹自发性气胸}⑺胸膜炎}胸痛多位于患侧的腋前⑻肺梗塞}线及腋中线附近。3、胸痛性质：胸痛的程度：可呈剧烈、轻微和隐痛。带状疱疹：呈刀割样或灼热样剧痛。食管炎：多为烧灼痛。心绞痛：呈绞窄样痛并有重压窒息感。心梗：更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎：常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌：常有闷痛肺梗死：突然的剧烈疼痛、绞痛、并伴有呼吸困难与紫绀。4、持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5、影响因素：⑴心绞痛与心梗：劳累、过强体力活动，精神紧张，可诱发。应用硝酸甘油后可使心绞痛缓解而对心梗无效。⑵胸膜炎及心包炎：胸痛可因用力呼吸及咳嗽而加剧.⑶食管疾病:多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。[伴随症状]（5分钟）⑴伴咳嗽、咳痰和（或）发热：⑵伴呼吸困难者：⑶伴咯血：⑷伴有苍白、大汗、血压下降或休克时：多考虑心梗，夹层动脉瘤，主动脉窦瘤破裂和大块肺梗塞等。⑸伴吞咽困难：见于食管疾病9第八节呼吸困难呼吸困难（dyspnea）：是指患者主观感到空气不足，呼吸费力；客观上表现呼吸活动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动，端坐呼吸、甚至发绀，呼吸辅助肌参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的改变。[病因]（5分钟）主要是呼吸系统和心血管系统疾病。1、呼吸系统疾病⑴气道阻塞：⑵肺脏疾病：⑶胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：⑷神经肌肉疾病：⑸膈运动障碍：2、循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭。3、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒等。4、神经精神性疾病：5、血液病：[发生机制及临床表现]（20分钟）分为如下几种类型1、肺源性呼吸困难：是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所引起，临床上分三种类型。肺源性呼吸困难类型类型临床特点机制常见疾病吸气性呼吸困难吸气显著困难，患者出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉呜各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿等，气管疾病如肿瘤、异物或气管受压10等呼气性呼吸困难呼吸费力，呼气时间延长而缓慢，伴有哮鸣音。肺泡弹性减弱各和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）所致。支气管哮喘、慢喘支慢性阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音。肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗塞、弥漫性肺间质纤维化，大量积液及气胸等。2、心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。左心衰所至呼吸困难主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。①肺瘀血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰引起呼吸困难的特点：①有引起左心衰的基础病因，如风心病，高血压心脏病等。②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。③两肺底部或全肺出现湿罗音。④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。心源性哮喘其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；11②小支气管收缩，通气减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多致肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低。常见疾病：高心病、冠心病、风心病、心肌病、心肌炎等。右心衰所致呼吸困难机制主要是体循环淤血所致。①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量降低、乳酸等酸性产物升高，均刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大，腹水和胸水使呼吸运动受限。[疾病]主要见于慢性肺心病。3、中毒性呼吸困难见表病因及机制呼吸困难特点⑴尿毒症、糖尿病、酮症酸中毒酸性产物增多，强烈刺激呼吸中枢。深而规则的呼吸，可半有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。⑵急性感染及急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物的影响刺激呼吸中枢。呼吸频率增加⑶吗啡类、巴比妥类、有机磷中毒时呼吸中枢受抑制。呼吸变缓慢，可出现呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸。4、神经精神性呼吸困难病因及机制呼吸困难特点重症颅脑疾患（脑外伤出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等）颅内压增高和供血减少刺激呼吸困难。呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律异常，如呼吸遏制，双吸气等。癔病性哮喘，由于精神或心理因素的影响。呼吸浅表而频数，（可达60—70次/分）通气过度→呼碱时出现口周、肢体麻木和手足搐搦12神经官能症者叹息样呼吸5、血液病重复贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、大出血休克时血氧含量降低，刺激呼吸中枢可使呼吸频率增快[伴随症状]伴随症状常见疾病发作性呼吸困难伴哮鸣音骤然发生的严重呼吸困难支哮、心源性哮喘、急性喉水肿、气