侵袭性真菌感染的诊断与治疗辉瑞

侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗解放军总医院第一附属医院文仲光肺部真菌感染的病原菌念珠菌属曲霉属隐球菌属卡氏肺孢子菌镰孢菌属赛多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）70%80%IFI导致的死亡率不断攀升McNeilMM,NashSL,HajjehRA.etal.TrendsinmortalityduetoinvasivemycoticdiseasesintheUnitedStates,1980-1997.ClinInfectDis.2001Sep1;33(5):641-711.6%8.5%30.2%11.5%21.2%44.7%33.4%26.8%0%10%20%30%40%50%构成百分比死亡率念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率院内血流感染前4位病原体的分布和死亡率百分比(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌2.WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.2003;36:1103-1110.818/2711311/2711230/2711315/2711185/55352/24584/18861/228自1995年至2001年由美国49所医院对2340例院内血流感染患者进行的一项大型前瞻性研究，分析研究院内血流感染最常见的致病菌及其药物敏感性。念珠菌病及隐球菌病的发病率增加显著汪复等。实用抗感染治疗学。2004:653。美国旧金山资料显示：1980-1982年与1992-1993年相比，念珠菌病及隐球菌病的发病率增加显著2.6/年/百万72.8/年/百万念珠菌病4.0/年/百万65.5/年/百万隐球菌病8.4/年/百万12.4/年/百万曲霉病11.2/年/百万15.3/年/百万球孢子菌病13.9/年/百万7.1/年/百万组织胞浆菌病1980-1982年1992-1993年33.0%11.3%10.7%4.2%0%5%10%15%20%25%30%35%新型隐球菌的检出率较高PfallerMAetal.JClinMicrobiol.2007;45:1735-1745.新型隐球菌是最常见的非念珠菌属类酵母菌，其检出率达33%1997年6月至2005年12月，全球134所医学研究中心对196508株念珠菌及8821株非念珠菌属类酵母菌菌株进行的流行病学调查研究。Cryptococcusneoformans*Saccharomycesspp.*Trichosporonspp.*Rhodotorulaspp.**Cryptococcusneoformans新型隐球菌；Saccharomycesspp.分裂酵母出芽后基部不縮小，在子細胞与母細胞之間直接分裂的酵母；Trichosporonspp.毛孢子菌属；Rhodotorulaspp.红酵母属。检出率(%)各种念珠菌感染均具有很高的死亡率38.5%45.0%25.9%41.4%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%白色念珠菌(n=1090)光滑念珠菌(n=269)近平滑念珠菌(n=263)热带念珠菌(n=140)死亡率(%)*ECMM:TheEuropeanConfederationofMedicalMycology3.TortoranoMAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:317-22.ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果欧洲7国自1997年9月至1999年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，同时评估监测30天时患者的粗计死亡率状况。确诊和临床诊断IPA患者的病死率00.20.40.60.81所有患者COPD实体脏器移植免疫风湿疾病肝硬化其它疾病预计病死率实际病死率多重因素导致IFI发病率上升易感宿主数量增多1新治疗手段应用-HSCT-CD34+筛查-器官移植患者免疫抑制剂的应用23抗菌药的用药4实验室检测和识别能力的提高MalcolmRichardson.Antifungaltherapy2008.PresentedatThe17thCongressofTheInternationalSocietyforHumanandAnimalMycology2009.Tokyo,Japan.May25-292009肺部是念珠菌感染的好发部位8.3%6.5%1.9%83.3%肺部感染口腔感染肠道感染泌尿道感染n=130n=13n=10n=316.1%7.3%7.3%69.3%肺部感染口腔感染肠道感染泌尿道感染n=86n=20n=9n=9老年(≥60岁)患者(n=156)中青年患者(n=124)一项对280例深部念珠菌感染患者的研究，结果显示：肺部是念珠菌感染的好发部位刘永碧等。中华医院感染学杂志。1998;8(1):31-32。一项对1980年1月至1997年6月间的280例深部念珠菌感染患者进行的研究，其中156例为老年患者(年龄大于60岁)，124例为中青年患者。目的在于分析深部念珠菌感染的好发部位。肺部是IPA的主要感染部位PattersonTF,KirkpatrickWR,WhiteM.etal.Invasiveaspergillosis.Diseasespectrum,treatmentpractices,andoutcomes.I3AspergillusStudyGroup.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60IA和宿主的相互作用DavidW.Denning.Aspergillosis–whogetswhat,whyandwhen.PresentedatPresentedon4thTrendsinMedicalMycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2009传统诊断方法的应用局限2008版IDSA《曲霉病的治疗指南》诊断方法优点缺点培养可区分曲霉及其他丝状真菌血培养作用有限，某些播散性感染常常获得阴性结果全身使用抗真菌治疗或其他原因易导致假阳性细胞学检查组织病理学检查可获取明确的曲霉病诊断依据需侵入性手段获取标本全身使用抗真菌治疗或其他原因易导致假阳性CT检查晕轮征、空气新月征等有助于早期诊断其他某些真菌或细菌感染也有可能出现类似征象在免疫正常宿主的相关研究较少ThomasJ.Walsh,EliasJ.Anaissie,DavidW.Denning.TreatmentofAspergillosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.IDSAGuidelinesforAspergillosis.CID2008:46(1February):327-360改变诊断观念成功诊治IFI的核心环节现代诊断观念倡导分级诊断诊断构成要素一主要危险因素患者环境非医院因素危险因素肺念珠菌病感染的高危因素感染类型高危因素原发(吸入)性新生儿、老年人和慢性病致体质衰弱肺移植血源性粒细胞缺乏腹部大手术静脉导管(包括全胃肠外营养)强力的激素治疗、抗生素治疗糖尿病肾功能不全多部位念珠菌定居先天性母体应用抗生素母体念珠菌定植绒毛膜羊膜炎、羊膜早破宫颈缝合(环扎)秦启贤主编。临床真菌学。肺隐球菌病的高危因素隐球菌感染高危因素*HIV感染实体器官移植使用皮质激素免疫系统疾病肾功能衰竭/透析肺疾病淋巴瘤SatishchandraPetal.NeurologyIndia.2007;55:226-232.*隐球菌感染高危因素还包括：糖尿病、肿瘤、原发性CD4淋巴细胞减少症等。IA感染的主要危险因素GeorgMaschmeyer,1AntjeHaas,OliverA.Cornely.InvasiveAspergillosis:Epidemiology,DiagnosisandManagementinImmunocompromisedPatients.Drugs2007;67(11):567-1601环境是IFI危险因素之一Praz-ChristinazSM,Lazor-BlanchetC,BinetI,etal.Occupationalriskassessmentofaspergillosisafterrenaltransplantation.TransplInfectDis.2007Sep;9(3):175-81.诊断构成要素二IFI感染临床特征临床特征肺念珠菌病的临床表现症状和体征持续性不能解释的发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加重，咳嗽、咳痰增加支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭秦启贤主编。临床真菌学。肺念珠菌病的影像学特点X线征象支气管炎型：多无异常表现，或仅有肺纹理增深，偶见肺门淋巴结肿大支气管肺炎型：两中下肺野弥散性斑片状、小片状或片状阴影肺炎型：大量小片状或大片状阴影，常涉及整个肺叶；或有小片状阴影的大片整合，甚至脓肿形成念珠菌肺炎的特征性表现肺隐球菌病的临床表现症状和体征发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；常有难以言其状的胸痛和轻度气急；其它症状包括少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻根据患者免疫状态的不同，可形成两种极端表现：轻症或无症状者：见于免疫机制健全者，组织学上表现为肉芽肿病变重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有某些基础疾病和免疫抑制状态；X线显示弥散性间质性病变；组织学仅见少数炎症细胞，但有大量病原菌可见秦启贤主编。临床真菌学。肺隐球菌病的临床表现影像学改变最常见的改变是单发性或多发性结节状阴影，病灶中央可有空洞形成；另一种常见表现是片状肺泡浸润影随宿主免疫状态不同，影像学表现不一免疫机制健全：呈结节状改变免疫功能低下而临床症状轻微：斑片状浸润HIV/AIDS患者并发肺隐球菌病：呈弥散性间质性病变，伴较多小结节状阴影秦启贤主编。临床真菌学。2009-06-042009-10-172009-10-17TransverseCTscanin46-year-oldwomanshowsseveralnodulesinthelungbases(7-mm-thicksection).Mostofthenoduleshavesmoothmargins.TransverseCTscanin47-year-oldmandemonstratesmultipleill-definedirregularlymarginatednodulesintheupperlobes(arrows)(5-mm-thicksection).TransverseCTscanin51-year-oldwoman(7-mm-thicksection).(a)Scanobtainedatlevelofthebronchusoftheupperlobeintherightlungshowsseveralnodules(thinarrows),oneofwhichiscavitated(thickarrow).(b)Scanshowscavitatedmassintheapexintherightlung(arrow).Solidandcavitatednodulesareseenintheapexintheleftlung.Contrast-enhancedtransverseCTscanin55-year-oldman(5-mm-thicksection).(a)Scanshowslow-attenuatingmassorlymphadenopathyinthehilumintheleftlung(whitearrow).Themasshadanendoluminalcomponent(blackarrow),whichprotrudedintothebronchusoftheupperlobeintheleftlung.(b)Scanshowspostobst