安全评定表

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称：工程地点：施工单位：监督机构：广东省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称工程地点施工许可证号建筑面积结构层数工程造价开工日期完工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价项目自评序号自评内容自评情况1每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评无有2因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况无有3因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况无有4建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无有5落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无有6项目发生生产安全责任事故情况无有7申请表附件情况无有施工单位考评申请本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，并保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：优良合格不合格法定代表人（签名）：（公章）年月日建设单位审核意见（公章）年月日监理单位审核意见（公章）年月日