骨质疏松症内科讲课,宁南

自贡市第四人民医院黄颖靓骨质疏松症诊断与治疗正常骨骨质疏松骨以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质疏松症目前的定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95欧美国家：一生中将发生骨质疏松性骨折的妇女30%；男子12%•美国10年前骨质疏松骨折费用约$60亿/年2000年则高达$150-160亿/年。•日本约为$106亿/年中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况101020304050607040-4950-5960-6970-7980-8940-4950-5960-6970-7980-89%妇女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎股骨颈年龄范围年龄范围1BaseduponHologiccut-offvalues.Spine=0.717g/cm2,femoralneck=0.493g/cm2Wooetal.OsteoporInt(2001);12:289-293流行病学专家指出1990年全球髋部骨折有170万例，预言至2050年将超过600万，其中75%和50%将分别在发展中国家和亚洲国家。RossPDetal.AnnInternMed1991;114-23.SilvermanSL.Bone1992;13(suppl2):S27-31.CooperC,etal.AmJEpidem1993;137:1001-5.Lylesetal.AmJMed1993;94:595-601.SchlaichC,etal.OsteoporosInt1998;8:261-7.骨质疏松的影响•活动能力下降•活动减少引起更多的骨量丢失•腹部压迫、食欲减退•肺功能减退•睡眠失调•寿命缩短•自尊丧失PhotocourtesyoftheNationalOsteoporosisFoundation骨小梁的减少使骨强度降低骨密度骨质量+1.几何学和微结构2.骨转换率3.矿化程度4.损伤累积5.基质/胶原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨质疏松损害骨强度，增加骨折的危险性AdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA2001＝常用骨密度测定方法单光子骨密度测量仪(SPA)单能X线吸收骨密度测量仪(SXA)双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)定量CT(QCT,PQCT)DXA法测定骨密度的特点•安全性•精确性•准确性•标准化的人口数据资料•与骨折危险性相关•诊断的“金标准”骨密度测定临床指征•①女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素;②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X线摄片已有骨质疏松改变者;⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史。骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）原发性骨质疏松症（70-85%）继发性骨质疏松（15-20%）特发性骨质疏松（1-2%）骨质疏松主要危险因素生活饮食因素低钙及高蛋白摄入酒精中毒肝病吸烟、咖啡因等活动减少/不良生活习惯内分泌因素雌激素缺乏（绝经）雄激素减少降钙素缺乏年龄老化骨质疏松药物激素皮质醇抗惊厥药等VitD钙吸收异常饮食缺乏VitD缺乏阳光日晒等性别、种族、遗传女性多于男性白种人较多发肾功能减弱高钙尿慢性肾功能减退等消化系统等功能的减退口服类固醇激素甲亢其它原因原发性女性骨质疏松发病原因原发性口服类固醇激素性腺功能低肿瘤嗜酒男性骨质疏松发病原因骨质疏松诊断根据2011年版的《原发性骨质疏松症诊治指南2011》，诊断标准如下:1.发生脆性骨折•2.基于骨密度的诊断:骨密度(BMD):T-Score≤-2.5SD者为骨质疏松注：脆性骨折是指在无外伤或轻微外伤的情况下发生的骨折。轻微外伤是指在站立高度或低于此高度下所发生的损伤。DXA测定•骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;•降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);•降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;•骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。注：现在常用T-Score(T值)表示。DXA测定•1.骨密度检查后通常给出T值，其含义为与正常人的巅峰骨密度(即健康青年的骨密度)相比，受测试者骨密度的变化情况，具体表示为T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。•2.骨密度测量后亦给出Z值，Z值含义为与正常人同年龄组相比受测试者骨密度的变化情况，具体表示为Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差。DXA测定•根据我国最新的专业学会的规定，T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，但是就Z值而言未给出具体范围，这可能是因为要密切结合临床具体情况才能确定，不能单单看Z值就下定论。•无论T值还是Z值，只要小于0，就意味着骨骼强度受损，越小则表示骨折的风险越高。依据世界卫生组织推荐的标准，T值≥-1属于正常范围，-1~-2.5属于骨量低下，≤-2.5为骨质疏松。骨量低下是骨质疏松的前奏，必要时同样需要药物干预。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians，OSTA）此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2，结果评定如下：风险级别低1，中-1~-4，高-4骨质疏松性骨折风险预测简易工具（FRAX）•世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（WHOFractureRiskAssessmentTool，FRAX）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。•适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5），因临床难以作出治疗决策，适用FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40～90岁男女，＜40岁和＞90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。•局限性：由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料，如美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者，而欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%。我们在应用中可以根据个人情况酌情决定。诊断原发性骨质疏松症之前必须除外继发性骨质疏松症根据询问病史体格检查实验室检查影像学检查实验室检查•根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。实验室检查•根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。•骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);•骨吸收指标：血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。注：目前国际上多推荐P1NP为首选骨形成标志物，β-CTX为首选骨吸收标志物。对糖皮质激素与骨质疏松症关系的认识1932年——Cushing确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系1948年——首次报道外源性糖皮质激素对类风湿关节炎的治疗作用目前确定：糖皮质激素的使用是导致继发性骨质疏松的主要原因糖皮质激素诱发骨质疏松（GIOP）的病理机制骨形成糖皮质激素性激素产生胃肠钙吸收尿钙血钙骨吸收活跃PTH升高骨质疏松慢性疾病与骨质疏松1、胃肠吸收障碍：如胃切除术后肠道脂肪泻溃疡性结肠炎空肠回肠分流胰腺功能不全2、慢性肝肾病：常见于原发性胆汁淤积性肝硬化慢性活动性肝炎酒精性肝硬化慢性肾功能不全尿毒症3、自身免疫性疾病：类风湿关节炎强直性脊柱炎红斑狼疮骨质疏松的临床表现骨痛（腰背酸疼痛）骨折身高缩短，骨骼畸形功能障碍（活动受限）骨质疏松常见骨折椎体骨折桡骨远端骨折髋部骨折肱骨外科颈骨折38%19%19%骨质疏松症的治疗目标解除各种急、慢性骨痛预防骨折发生－提高骨强度－避免跌倒和损伤改善骨质量，纠正异常骨重建骨质疏松治疗有效性的观察指标•疼痛和活动情况•骨转换生化指标•骨密度•预防骨折发生—最终目的骨质疏松治疗•非药物干预（饮食、体育运动、饮食摄入足够的钙）或校正可变危险因素（吸烟、酒精滥用、摔倒的环境危险因素），适用于所有患者。显著减少骨折风险迅速缓解疼痛，提高生活质量提高骨质量，增加骨强度使用方便、简单长期使用安全性高、依从性好合理的性能/价格比骨质疏松治疗的理想药物防治药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟化物甲状旁腺素二膦酸盐降钙素合成类固醇雌激素选择性雌激素受体调节剂注：钙剂、维生素D及其衍生物是防治基础钙元素含量•碳酸钙（40%）•氯化钙（27%）•枸橼酸钙(21%)•乳酸钙(13%)•葡萄糖酸钙(9%)每天摄入多少钙合适？•出生~6月400mg•婴儿6月~12月600mg•儿童1~3岁500mg4~8岁800mg•青少年（9~18岁）1300mg•19~50岁1000mg•女性妊娠哺乳期1200mg•绝经后妇女1000mg•50岁男性和妇女1200mg每天摄入多少钙合适？钙剂的正确服用•分次服比一次服吸收量多•与饭同服或饭后即服，胃酸多利于无机钙吸收，适合于低胃酸者。胃酸多利于无机钙吸收，无机钙的吸收与胃酸有关；有机钙的吸收与胃酸水平无关。•咬碎服，体表面积增加，利于吸收•睡前服，减少夜间骨钙的丢失美国骨骼与矿物质研究协会关于补钙的潜在心血管风险的声明•大型研究显示补钙不增加心血管疾病风险，但老年人和肾功能损害者补钙可能有较高的心血管疾病风险。补钙与肾结石补钙与肾结石•肾结石形成是机体钙代谢异常的结果，其主要成分是草酸钙和磷酸钙，与补钙无直接关系。•导致肾结石的主要原因是尿中草酸盐含量过度，进餐同时补充钙剂，能在肠道中结合草酸盐并抑制其吸收，从而降低尿中草酸盐。•预防肾结石，不需限制钙摄入。对肾结石患者应谨慎补充钙剂（应监测24小时尿钙），并可帮助预防肾结石复发。•维生素D•1α(OH)D3•1,25(OH)2D3维生素D及其衍生物活性维生素D•促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细胞分化,促进骨骼矿化。•刺激成骨细胞合成、分泌IGF-1、TGF-β、BGP、ALP和I型胶元。•直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成。•普通维生素D在体内需要经过肝25羟化酶和肾1α羟化酶两步羟化。骨质疏松多为老年患者，随着年龄增长，肾1α羟化酶水平低下，体内活性维生素D的水平低下，加上维生素D受体减少，故应补充活性维生素D。•GFR≤30ml时，肾脏的1-羟化功能受损。•慢性肝功能障碍不影响25羟化，肝脏的25羟化功能不易受影响。美国医药研究所推荐的维生素D量（1997年）51～70岁400IU（10μg）/d71岁600IU（15μg）/d如缺乏光照，应再增加日200IU•使用普通维生素D时，可通过测定血中25（OH）D了解维生素D的营养状态以调节剂量。使用活性维生素D及其类似物时，不能通过测定血中25（OH）D水平评估维生素D的营养状态。•IO