临床输血前评估及输血后效果评价表

临床输血前评估及输血后效果评价表姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号输血前（术前）评估病历摘要：输血前相关检查：WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他备注：医师签字：上级医师审核签字：年月日输血过程及输血后效果评价实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉手术情况：输血前用药：用药目的：输血过程病情变化：采取措施：输血反应：采取措施：输血后相关检查：WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec输血效果：□满意/□欠佳/□无效备注：医师签字：上级医师审核签字：年月日