医疗机构设置申请书

1医疗机构设置申请书申请单位（人）：类别核定项目名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目注册资金其他提交文件目录：1、医疗机构设置申请书（）2、执业医师资格证、执业证和毕业证、身份证（）3、房产证或购房协议（）4、房屋设置平面图（）5、其他（）设置单位（人）：（章）联系方式：年月日2基本情况法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积申请人情况及理由