健康评估教学课件第3章常见症状评估

第三章常见症状评估主要讲解内容•发热•疼痛•水肿•咳嗽与咳痰•咯血•呼吸困难•发绀•心悸•恶心与呕吐•呕血与黑便•便血•腹泻•便秘•抽搐与惊厥•意识障碍本章导读症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉健康状况的主观资料是症状，主要的症状既是评估健康的重要依据，也是反映健康状态的重要指标对临床常见症状进行全面、系统、科学的评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾病的相互关系，是作好护理评估、明确护理诊断、制定护理措施的重要依据第一节发热了解正常人体温及其生理变异熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断掌握发热的概念、临床表现与护理评估重点1.正常体温•正常成人口腔温度一般为36.2~37.2℃，直肠温度一般比口腔温度高0.5℃，腋窝温度比口腔低0.2~0.5℃。正常体温在不同个体间稍有差异，且受昼夜、年龄、性别、运动及机体内外环境等机体内外环境的影响稍有波动，但24h内正常波动范围不超过1℃2.病因①感染性发热②非感染性发热3.发病机制①致热源性发热②非致热源性发热4.临床表现1234发热的临床分度热期发热过程热型5.护理评估要点①发热的程度、热期和热型评估发热程度、热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及运动、情绪和环境因素对体温的影响②发热对患者的影响③皮肤与循环系统检查④诊断、治疗与护理经过重点为是否用药，是否采用物理降温措施及其方法与疗效。⑤伴随症状6.护理诊断①体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关②体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不足有关③营养失调、低于机体需要量与代谢率增高及营养摄入不足有关④口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有关⑤潜在并发症惊厥、意识障碍第二节疼痛了解疼痛的发生机制熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关的护理诊断掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的重点1.病因（一）头痛的病因颅骨病变、颅外病变和全身性疾病（二）胸痛的病因胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵膈疾病（三）腹痛的病因急性腹痛与慢性腹痛2.发生机制•刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器，使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区，引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情绪反应3.分类①皮肤痛②内脏痛③牵涉痛④躯体痛⑤神经痛4.临床表现5.护理评估要点①疼痛的特点②体格检查③辅助检查6.护理诊断①疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有关；与心肌缺血、缺氧有关等。②睡眠型态紊乱：与疼痛有关③焦虑：与疼痛迁延不愈有关。④恐惧：与剧烈疼痛有关。⑤潜在并发症：休克、心律失常第三节水肿了解水肿的发生机制熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现，局部性水肿的临床表现掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的护理评估要点以及相关护理诊断1.发生机制•正常人血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持体液分布的动态平衡，任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿2.病因与临床表现（一）全身性水肿①心源性水肿②肾源性水肿③肝源性水肿④营养不良性水肿⑤其它原因的全身性水肿肾源性水肿和心源性水肿的区别2.病因与临床表现（二）局部性水肿①静脉阻塞性水肿②炎症性水肿③淋巴性水肿④血管神经性水肿3.护理评估要点①有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因及诱因②水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有无全身不良反应③4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评计每日钠水是否平衡，记录液体出入量④5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿4.护理诊断①体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏疾病所致钠水潴留有关②活动无耐力与胸腹腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关③有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关④潜在并发症急性肺水肿第四节咳嗽与咳痰了解咳嗽与咳痰的发生机制熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关的护理诊断掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点1.病因①呼吸系统疾病②心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等③中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽④胸膜疾病⑤全身感染2.发生机制•咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽3.临床表现①咳嗽的时间②咳嗽的性质③咳嗽的音色④谈的性质和量4.护理评估要点①咳嗽的病史②咳嗽的特点③咳痰的特点④咳痰伴随症状⑤咳嗽咳痰的身心反应5.护理诊断①清理呼吸道无效与痰液黏稠有关，与咳嗽无力有关②睡眠型态紊乱，睡眠剥夺#与夜间频繁咳嗽有关③知识缺乏缺乏吸烟对健康危害方面的知识④潜在并发症自发性气胸⑤有窒息危险与呼吸道分泌物阻塞大气道有关第五节咯血了解咯血的发生机制熟悉咯血的病因及与咯血相关的护理诊断掌握咯血定义、临床表现与问诊要点1.病因与发生机制肺部疾病心血管疾病其它支气管疾病①②④③2.临床表现①发病年龄②咳血量③颜色和性状④伴随症状咯血与呕血的区别3.护理评估要点①病史②出血方式③咳血量④伴随症状⑤心理反应⑥并发症4.护理诊断①有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关②焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关③有感染危险：与血液潴留支气管有关④恐惧：与大量咯血有关⑤体液不足：与大量咯血所致循环血量不足相关⑥潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克、继发感染第六节呼吸困难了解呼吸困难的病因熟悉与呼吸困难相关的护理诊断掌握呼吸困难的概念、发生机制与临床表现及问诊要点1.病因①肺源性呼吸困难②心源性呼吸困难③中毒性呼吸困难④神经精神性呼吸困难⑤血源性呼吸困难2.发生机制及临床表现①肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合型呼吸困哪②呼气性呼吸困难：左心衰竭与右心衰竭③中毒性呼吸困难④神经精神性呼吸困难⑤血源性呼吸困难3.护理评估要点①病史②呼吸困难发生的速度及时间③呼吸困难时的呼吸状态④伴随症状⑤呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系⑥身心反应4.护理诊断①低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，心肺功能不全有关②活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关③语言沟通障碍：与严重喘息有关，与辅助呼吸有关④恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有关4.护理诊断⑤气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等所致有效肺组织减少、肺弹性减退有关⑥自理能力缺陷：与呼吸困难有关第七节发绀了解发绀的发生机制熟悉与发绀相关的护理诊断掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点1.发生机制•血液中还原血红蛋白绝对量增多，当毛细血管内血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，即可出现发绀，与还原血红蛋白与氧合血红蛋白的比例无关。。严重贫血患者(血红蛋白量低于60g/L)，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。当高铁血红蛋白量超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L时，即可出现发绀2.病因与临床表现①血液中还原血红蛋白增多：中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀②血液中含有异常血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白症3.护理评估要点伴随症状及程度生命征象发绀的形态发绀的病史②①④③4.护理诊断①活动无耐力：与心肺功能不全，还原血红蛋白增多以致氧的供应失衡有关②低效性呼吸型态：与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关③气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关④焦虑或恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关⑤潜在并发症：意识障碍第八节心悸了解心悸的发生机制熟悉与心悸相关的护理诊断掌握心悸的概念、病因与临床表现及问诊要点1.发生机制•心悸的发生机制尚未完全明了。，常因心动过速、期前收缩所致心率、心搏出量改变、心律失常有关，如心动过速、心脏收缩力增强等；并受精神因素、注意力的影响、心律失常出现的急缓及存在的时间长短有关。2.病因与临床表现①心脏搏动增强：生理性心悸与病理性心悸②心律失常：心动过速、心动过缓和心律不齐。③心脏神经官能症3.护理评估要点①病史②心悸发生的特点③伴随症状④心悸的身体反应⑤心悸的心理反应4.护理诊断①恐惧：与心悸发作时情绪紧张有关②活动无耐力：与心悸发作所致不适有关③潜在并发症：心力衰竭第九节恶心与呕吐了解恶心与呕吐的发生机制熟悉恶心与呕吐的病因及与恶心与呕吐相关的护理诊断掌握恶心与呕吐的概念、临床表现与问诊要点1.病因①反射性呕吐：消化系统疾病、前庭功能障碍性呕吐和其它疾病系统②中枢性呕吐：颅内压增高、全身系统疾病、药物或化学毒物和精神性呕吐2.发生机制•呕吐是一种复杂的反射过程。由消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带或大脑皮质引起传入冲动，经传入神经（迷走神经、交感神经、舌咽神经及其他神经的感觉纤维）将冲动传至呕吐中枢（反射性呕吐中枢和中枢性呕吐中枢），并有传出神经（迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经）将呕吐信号传至各效应器，引起呕吐3.临床表现①恶心②呕吐4.护理评估要点①病史②呕吐的特点③呕吐的伴随症状④呕吐的身体反应5.护理诊断①.恶心：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。②营养失调，低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关③体液不足：与呕吐引起体液丢失过多或水摄入量减少有关。④潜在并发症：窒息⑤舒适的改变，恶心和呕吐：与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等第十节呕血与黑便了解呕血与黑便的病因与发生机制熟悉与呕血黑便相关的护理诊断掌握呕血与黑便的概念、临床表现与问诊要点1.病因①消化系统疾病③急性传染病④其它②血液病2.临床表现①呕血与黑粪②失血性休克③发热④血液学改变3.护理评估要点①病因与诱因②确定是否为上消化道出血③出血量的判断④出血部位⑤出血是否停止⑥监测生命征象⑦心理反应4.护理诊断①组织灌注量改变与上消化道出血所致血容量减少有关②恐惧与急性上消化道大量出血有关③活动无耐力与上消化出血所致贫血有关④知识缺乏缺乏有关出血病因及防治知识⑤潜在并发症休克、急性肾衰竭⑥有误吸的危险与呕吐物误吸入肺内有关第十一节便血了解便血的病因熟悉与便血相关的护理诊断掌握便血的概念、临床表现与问诊要点1.病因①上消化道疾病②下消化道疾病③全身性疾病3.护理评估要点①确定是否为便血②病因与诱因③便血的颜色及量④便血方式⑤伴随症状⑥患者身心反应2.临床表现4.护理诊断①活动无耐力：与便血所致贫血有关②组织灌注量改变：与便血所致血容量不足有关③有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激肛门周围皮肤有关④焦虑：与长期便血未能确诊有关⑤潜在并发症：休克第十二节腹泻了解腹泻的病因熟悉腹泻的发生机制及与腹泻相关的护理诊断掌握腹泻的概念、临床表现与问诊要点1.病因②慢性腹泻①急性腹泻2.发生机制①分泌性腹泻②渗出性腹泻③高渗性腹泻④动力性腹泻⑤吸收不良性腹泻3.临床表现①起病及病程②腹泻与腹痛的关系③腹泻次数及粪便性质4.护理评估要点①腹泻的病史、原因及诱因②腹泻程度及排便状况③伴随症状④患者的一般生命状态及心理反应5.护理诊断①腹泻：与肠道感染、胰腺炎等所致的胃肠功能紊乱有关②体液不足、有体液不足的危险：与腹泻所致体液丢失过多有关③营养失调：低于机体需要量的危险#与长期性腹泻有关④有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激肛周有关5.护理诊断⑤疲乏：与水、电解质平衡紊乱有关⑥潜在并发症：休克第十三节便秘了解便秘的发生机制熟悉与便秘相关的护理诊断掌握便秘的概念、病因、临床表现与问诊要点1.病因①功能性便秘②气质性便秘2.发病机