XX医院院外会诊申请单

XXXXXXXXXX院外会诊申请单患者姓名性别年龄科室床号住院号是否急会诊是□否□病历摘要主诉：（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）会诊理由及要求：拟请会诊医院专业点名专家、教授指派专家、教授申请医师科主任表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。申请日期：年月日