近14天教职员工及其共同生活人员行动轨迹调查表

序号班级学生姓名姓名：身份：（教职员工、共同生活人员）填表时间本市情况调查是否在本市是否外出外出地点外出方式（自驾、火车、汽车、轮船、飞机）外出方式具体信息是否接触外来人员来自何地是否发热是否咳嗽是否乏力是否呼吸困难近14天教职员工及其共同生活人员行动轨迹调查表教职工签字：离营外出情况调查接触外来人员调查身体健康情况调查日期备注