医师处方权申请表

1医院医师处方权申请表姓名性别出生年月毕业院校学历学位所学专业所在科室职称医师资格证书编码发证机关医师执业证书编码发证机关执业类别执业级别执业范围参加工作起始时间在我院工作起始时间申请处方权限类别1、门诊部常规药品处方权（）2、住院部常规药品处方权（）3、麻醉和第一类精神药品处方权（）申请理由签字：年月日所在科室意见科主任签字：年月日医务科意见科主任签字：年月日