PICC常见并发症及护理

长宁县人民医院PICC并发症及护理长宁县人民医院刘丹教学目标了解PICC并发症掌握PICC常见并发症的症状与体征掌握PICC常见并发症的预防与护理定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天—1年。静脉选择：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉适应症禁忌症缺乏外周血管通路、需长期静脉输液的患者缺乏外周静脉通路、肘部血管条件差的患者需反复输血或血制品、胃肠外营养的患者穿刺部位有感染或损伤输注强刺激性、发疱性药物的患者（如化疗药）接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后患侧上臂静脉输注高渗透性药物的患者（如甘露醇）上腔静脉压迫综合征安置中心静脉导管风险较高插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史早产儿、低体重新生儿、家庭病床的患者减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，解决了外周血管条件差的患者输液难的问题。PICC留置时间长达1年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤患者化疗疗程的需要。有报道PICC留置时间超过2年，无任何并发症发生。导管容易固定，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大方便了患者的活动。建立安全的血管通路，避免了化疗药物的外渗和局部组织的刺激，保护了患者的外周静脉，也控制了医疗风险。PICC置管比CVC置管的危险性低，感染发生率也低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如：血胸、气胸。由护士穿刺操作，提高了护士的工作效率，减少护士的职业暴露，体现护理工作先进性，促进专科护理的发展。导管PICCCVC置管并发症只有轻微的疼痛和少量出血，无危机生命的并发症有危机生命的并发症，如血胸、气胸、空气栓塞，误伤动脉出血留置时间留置时间长，可达1年，能满足肿瘤患者6个疗程的治疗时间留置时间短，无法从时间上满足肿瘤患者的治疗需求感染率感染率低（2%）感染率高（21%）置管人员要求经过培训的护士可以置管护士无资质置管，需专科医师置管导管维护费用和方便程度治疗间歇期每周用盐水冲管、肝素钠盐水封管1次即可治疗间歇期每1~2天必须用盐水冲管、肝素钠盐水封管1次，维护费用高液体流速不受体位影响受体位影响带管出院可以，只需每周到门诊做一次导管的维护比较危险，也不方便从材质和导管内壁的沉积物上看导管设计应用的时间长，材质好，长时间应用导管内壁的沉积物相对较少导管设计应用的时间短，材质粗糙，长时间应用导管内壁的沉积物相对较多并发症导管送入困难导管异位出血与皮下血肿拔导丝困难心律失常误伤动脉、神经静脉炎深静脉血栓形成导管相关性感染导管堵塞穿刺处渗液过敏性皮炎导管移位导管破裂/断裂导管脱落拔管困难重点静脉炎定义--是由于各种物理、化学。生物因素对血管壁的刺激导致血管壁的炎症反应。分级--0级—没有症状1级—输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2级—输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级—输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4级—输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度＞2.5cm，有脓液流出分型--红肿型—沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型—沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索感坏死型—沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型—静脉不同，逐步形成机化静脉炎分类--机械性静脉炎--细菌性静脉炎--血栓性静脉炎一旦发生，必须确认静脉炎的类型建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况静脉炎（机械性静脉炎）临床表现常于置管后一周内，以48-72小时多见，好发于穿刺点上方原因精神紧张--静脉痉挛血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液穿刺部位选择不当：靠近活动关节导管型号、材质选择不当送管速度过快：每次﹥1cm滑石粉等微粒置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管静脉炎（机械性静脉炎）•预防严格执行执业准人，提高穿刺技巧，避免反复穿刺严格掌握PICC适应证和禁忌证合理选择血管和导管型号规范操作行为，送管动作轻柔匀速置管过程中保持与患者的良好交流，做好心理疏导，分散注意力冲净手套上滑石粉/戴无粉手套置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，24-48小时湿热敷上臂血管，2-3次/天，20-30min/次，连续一周肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）•处理抬高患肢，肢体制动，促进静脉回流，缓解局部症状给予心理安慰，避免持续紧张。红肿热痛部位冷热敷交替，减轻局部症状局部涂喜疗妥软膏/25%或50%硫酸镁湿敷/局部六合丹中药外敷静脉炎（细菌性静脉炎/穿刺点感染）临床表现穿刺部位红、肿、热、痛，皮温升高，有脓性分泌物，无全身症状原因患者放化疗后免疫力低下，有潜在感染的危险操作前后手卫生不规范导管植入过程及维护期间执行无菌技术不严，皮肤消毒不严，消毒范围不够敷料护理不良，冲封管不规范，致导管内回血形成血凝块，使细菌滋生静脉炎（细菌性静脉炎/穿刺点感染）•预防患者放化疗期间增强自身免疫力，预防感冒严格执行无菌技术和手卫生规范导管置入前，先清洁穿刺部位皮肤，穿刺点彻底消毒，消毒范围：上下直径＞20cm，两侧至臂缘置管后第一个24小时更换敷料，以后至少每周维护一次，如敷贴卷边或潮湿、肝素帽内有血迹应随时更换注意病房的通风换气严密观察穿刺点局部情况•处理安慰患者，密切观察穿刺局部和全身症状，定时检测体温加强穿刺局部换药，遵医嘱予局部抗生素换药治疗，注意无菌操作和手卫生；分泌物作细菌培养若局部处理后症状不减轻，反而出现发热症状，考虑拔出导管做导管细菌培养静脉炎（血栓性静脉炎/静脉血栓形成）临床表现患者主诉置管部位沿静脉走行出现发红、疼痛、肿胀、肢体麻木、刺痛感，肩颈部不适原因选择血管直径与导管的型号不匹配头静脉、肘正中静脉置管血管内膜炎症、增厚、损伤患者卧床时间多，活动减少，血液流速减慢置管不顺利，反复送管，损伤内膜导管尖端未到达上腔静脉位置，或导管异位患者血液高凝状态患者过度紧张，置管侧肢体不活动导致血流缓慢•预防置管前系统评估，选择合适的血管及导管准确测量导管植入长度，使导管尖端到达上腔静脉下1/3尽量选择右侧贵要静脉提高穿刺技巧，避免反复穿刺置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，若穿刺不顺利，即用20%/50%硫酸镁湿敷置管后72小时后，嘱患者患肢做握拳活动，3次/天，20-30min/次置管期间每日饮水量达2500-3000ml患者主诉患肢有胀痛不适先兆，进行血管彩超排查静脉炎（血栓性静脉炎/静脉血栓形成）•处理安慰患者，抬高患肢制动，不能揉搓患肢25%或50%硫酸镁湿敷/局部六合丹中药外敷遵医嘱小剂量口服华法林/阿司匹林，同时皮下注射低分子肝素钠两周定期复查血管彩超深静脉血栓形成临床表现腋静脉—前臂、手部肿胀、胀痛，手指活动受限腋静脉-锁骨下静脉—整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张，上肢下垂是，症状加重上腔静脉—在上肢静脉回流障碍的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀，球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张，常伴有头痛原因导管型号与血管直径不匹配穿刺技术不熟练，反复穿刺和送管，导致内膜受损导管周围形成纤维蛋白鞘患者血液高凝状态患者血流缓慢化疗当天安置PICC导管移位深静脉血栓形成•预防置管前系统评估，选择合适的血管及导管准确测量导管植入长度，使导管尖端到达上腔静脉下1/3尽量选择右侧贵要静脉提高穿刺技巧，避免反复穿刺置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，若穿刺不顺利，即用20A%/50%硫酸镁湿敷置管后72小时后，嘱患者患肢做握拳活动，3次/天，20-30min/次置管期间每日饮水量达2500-3000ml患者主诉患肢有胀痛不适先兆，进行血管彩超排查处理安慰患者，嘱卧床休息，患肢抬高超过心脏水平，不能揉搓患肢遵医嘱使用抗凝溶栓药物用25%/50%硫酸镁湿敷；六合丹外敷观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，定期复查血管彩超观察血栓转归导管相关性感染临床表现局部感染：穿刺部位2cm内局部皮肤红肿热痛，有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性隧道感染：隧道式导管覆盖的表面组织和穿刺部位＞2cm、沿置管的皮下途径出现红肿热、压痛，不伴有全身感染的表现，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性血流感染（CRBSI）：安置血管内导管的患者出现不明原因的发热、寒战或低血压等全身感染症状。导管尖端细菌培养和血培养均为阳性感染途径皮肤置管部位导管接头输入污染的液体导管相关血流感染•预防置管前系统评估，选择合适的血管及导管准确测量导管植入长度，使导管尖端到达上腔静脉下1/3尽量选择右侧贵要静脉提高穿刺技巧，避免反复穿刺置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，若穿刺不顺利，即用20A%/50%硫酸镁湿敷置管后72小时后，嘱患者患肢做握拳活动，3次/天，20-30min/次置管期间每日饮水量达2500-3000ml患者主诉患肢有胀痛不适先兆，进行血管彩超排查处理安慰患者，嘱卧床休息，患肢抬高超过心脏水平，不能揉搓患肢遵医嘱使用抗凝溶栓药物用25%/50%硫酸镁湿敷；六合丹外敷观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，定期复查血管彩超观察血栓转归导管堵塞临床表现输液速度减慢或停止给药阻力大无法抽回血无法冲管输液泵持续高压报警导管内可见沉淀物或凝固的血液可突然发生，也可持续加重导管堵塞•非血凝性因素不正确固定方法使导管打折维护不当，未及时或正确冲管药物沉积：甘露醇等药物配伍禁忌脂类药物堵塞：TPN、脂肪乳导管易位•血凝性因素维护不当，未正确冲封管患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞胸腔内压力增高，血液反流入导管导管末端易位原因导管堵塞•预防血栓性堵管输液过程中密切巡视患者，及时更换液体，防止血液回流引用输液泵和微泵输液时合理设置报警装置，保持液体输注通畅，滴速适宜，避免滴速慢导致回血堵管避免导管侧肢体下垂或受压，导致血流缓慢，形成血凝块堵塞导管按不同导管的维护说明，正确进行冲封管PICC输液时进食或如厕，保持液体高度距离心脏水平100cm•预防机械性堵管合理选择血管和导管型号，提高一次性穿刺成功率正确选择穿刺点，妥善固定导管，预防导管打折、移动或滑出，检查导管输液是否通畅合理用药，减少药物联合输注，注意药物配伍禁忌不同药物输注之间要用生理盐水进行冲洗，输注脂肪乳、氨基酸等前后用生理盐水冲管导管堵塞•处理检查导管是否打折，患者体位是否恰当，导管尖端位置是否正确若导管堵塞，可推注少量生理盐水冲洗导管，若阻力较大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流中造成栓塞用10ml注射液器缓慢回抽，观察血凝块是否能抽出必要时利用特殊技术使导管再通技术使导管再通（血液因素产生的堵塞应选用尿激酶；脂肪乳引起的堵塞选择70%乙醇；药物趁机应根据药物的PH选择弱盐酸或碳酸氢钠）负压再通法负压再通法（传统）Step1:•去除肝素帽，连接预充好的三通•含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器•10毫升空注射器负压再通法（传统）Step2:旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通Step3:回抽10毫升注射器针栓至8~9毫升刻度使导管管腔内形成负压负压再通法（传统）Step4:旋转三通，使5毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，尿激酶进入导管管腔负压再通法（传统）Step5:旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留20-30分钟左右，以便发生作用负压再通法（传统）Step6:20-30分钟后，用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通弃去回抽的血液和药液。若30分钟后仍未通，可重复以上操作数次至导管完全通畅，再行冲封管负压再通法（传统）负压