三甲迎评冲刺阶段工作安排

**市人民医院创三甲迎评冲刺阶段工作安排**市人民医院***1我院三甲评审的期限期限：2015年11月底完成省卫计委组织的三甲评审。目前只剩下70天的时间！省政府的要求省卫计委的要求也是市委市政府的要求。我院创三甲工作进入最后70天的“迎评冲刺阶段”。2任务繁重，时间紧迫，从何下手迎评冲刺阶段——我们该做什么？该怎么做？3创三甲冲刺迎评阶段工作的主要内容第一部分，实施步骤第二部分，具体措施第三部分，迎评策略第四部分，部分核心条款集中部门的工作。4第一部分，实施步骤5时间内容落实人备注9.16-9.25自查准备阶段职能部门1、制定自查整改计划，承担本部门制度/流程的落实职能部门负责人2、完成全院补充制度/流程、预案等文件的下发，制定部门各类资料的汇编3、审核临床科室相关制度/流程、预案4、完成本部门应知应会内容，并安排培训，落实到每个员工5、落实对临床医技及相关科室执行制度、流程（涉及评审条款）的检查、整改和提高6、建立部门资料盒资料省专家指导9.21-9.25邀请省内专家来院指导并整改提高69.16-9.25自查准备阶段临床医技1、将各专科制度/流程、预案等指导性文件分类汇编科室主任2、按照医院自查计划分解任务，并承担本科室制度/流程、指南/规范的落实3、做好科室应知应会内容的培训，落实到每个员工4、建立科室资料盒资料技能知会考官培训9.21-9.25各检查考核小组考官培训——刘胜初李金锋9.26-10.31全院各部门自查整改9.26-10.7各考核组对全体人员培训考核各检查组10.8-10.15第一轮大检查（继续各类人员培训考核）10.16-10.31第二轮大检查（继续各类人员培训考核）811.1-11.10省评审专家邀请省内专家预评审并整改提高三甲办11.11-11.19全院各部门自查整改全院11.20-30省评审专家迎接评审全院第二部分，具体措施10第二部分，具体措施一，明确评审达标的目标任务：消灭D，确保C，力争A。责任科室要明确本科室各个条款的目标任务。D级条款需要院长办公会决定，否则不能放弃。各个条款要力争达到更高级别，A级。11第二部分，具体措施二，明确分工，同时又密切协作：多科协作条款是目前开展相对滞后的条款，但是多科协作是三甲考评的重点，要实现科室间无缝对接，需要密切协作。12第二部分，具体措施三，创三甲《奖惩办法》依然有效：我们的奖惩办法是按照任务完成进度制定的，奖惩跟着进度走，跟着任务走。13第二部分，具体措施四，发扬奉献精神，加班加点，苦干巧干，为创三甲比贡献!周末需要加班晚上也要进行培训与考试希望大家克服困难，顾全大局。14第三部分，迎评策略一，医疗质量的持续改进(PDCA)二，加强“三基”理论、专业基本技能操作、急救技能、培训，严格考核。三，“应知应会”人人知晓，应急预案演练个个过关。四，迎评注意事项15第三部分，迎评策略一，医疗质量的持续质量改进(PDCA)16一，医疗质量的持续改进(PDCA)1，医疗、护理、院感、药事、后勤服务、设备管理、职能部门的持续质量改进,按照PDCA的理念，体现“以病人为中心”的宗旨。171，医疗、护理、院感、药事、机关职能部门“以病人为中心”的持续质量改进。1.1，按照PDCA循环序进行持续质量改进，一定要提供原始资料。P(计划)：制度建设：科室层面的制度：目前我们做的不够，在本周必须完成。医院层面的制度：本周全部以红头文件形式下发。181.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。D（执行）：学习培训：有计划：年计划，月计划有课件:有签到：缺席人员名单。80%以上。有会场照片:“核心条款”均提供照片有试卷及评分：有执行登记本：如非计划再手术报告登记本191.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料D（执行）：有应急预案的演练：消防应急预案：全院各个科室员工特殊部门如手术室、ICU、血透中心的火灾应急预案演练尤为重要。患者跳楼事件的应急预案演练：你说的流程和护士长说的，护理部主任说的一致吗？201.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料D（执行）：停水、停电事件演练：大批量病人的应急预案：人事科知道吗？后勤物业知道吗？院感爆发事件的应急预案：护理人员知道吗？211.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。C(检查)：分为两个层面的检查，体现院科两级质量管理。科室层面检查：质控小组，至少6个月医院层面检查：质控科或者自己的主管部门。至少近6个月科室和职能部门检查的数据的一致性：相互沟通，职能部门指导科室开展持续质量改进，数据共享。221.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。A(整改):院科两级。体现的是持续质量改进231.2，提供2-3个持续质量改进案例或更多241.2，提供2-3个持续质量改进案例或更多这是每个科室都要准备好的案例适当分布在不同的条款：临床医技科室不要集中在某一条款。相应的职能部门和三甲办备案怎么提供案例？25怎么提供案例？1.2.1，案例以核心条款为主：没有核心条款的，自选，报职能部门备案。1.2.1，以统计数据说话：提供统计学数据：第七章质量指标，安全指标为主。没有质量、安全指标的部门：自选，报职能部门备案（数据一致）。26怎么提供案例？1.2.3，采用质控工具：鱼骨图，柱状图等。271.3，提供统计数据，以事实说话：281.3，提供统计数据，以事实说话哪些统计数据？第七章统计学评价：医院运行指标质量指标安全指标我们采用的PDCA的案例，一般都要是在第七章有统计数据要求的。没有要求的怎么办？自选。29第七章日常统计学评价第一节医院运行基本监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标第三节单病种质量指标第四节重症医学（ICU）质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量监测指H:\第七章.日常统计学评价.doc301.4，使用质控工具进行持续质量改进：311.4，使用质控工具进行持续质量改进：排列图控制图鱼骨图散布图柱状图等等321.5，资料盒准备：331.5，资料盒准备：1.5.1，按照各个条款准备：资料盒命名示范——手术安全核查和手术风险评估制度与流程+“3.3.3.1”341.5，资料盒准备：1.5.2，优先按照各个要素的顺序叠放：从C级开始，然后B级的资料，最后A级的资料。各个要素按照每轮PDCA的顺序叠放各种资料；每轮PDCA循环又按照时间顺序叠放。351.5，资料盒准备：1.5.3，核心条款都准备所有红头文件和PDCA质量改进的原始资料：有的资料在很多地方都需要的，如果不是核心条款，可以在资料盒里注明存放位置。见:资料盒-手术安全核查和手术风险评估制度与流程+“3.3.3.1”。361.5，资料盒准备：1.5.4，科室制定的相关制度、流程等文件，格式、字体、字号统一按照三甲办要求制定：372，病历质量与病案首页质量382，病历质量与病案质量2.1病历质量：2.1.1，运行病历质量要严格按照有关要求进行：薄弱环节（核心条款落实不到位）输血管理制度在病历中的体现（输血治疗病程记录，申请资格？）住院超30天患者病程记录非计划再手术报告制度各种讨论记录不规范392.1病历质量：2.1.2，规范各种登记本：交班本（没有白班交班，未按规定交班，如危重、手术等病人无交班）非计划再手术登记本不良事件报告登记本死亡讨论登记本疑难危重病例讨论登记本业务学习记录本危急值登记本……..402.1病历质量：2.1.3重点保证抽检病历质量：2.1.3.1，哪些是重点抽检病历：死亡、危重疑难病历，三类、四类手术，绿色通道管理（六大病种），“五衰”病历跨学科诊疗病历，恶性肿瘤病历，多重耐药菌感染病历，医院前18位、科室前5位病种病历，单病种、临床路径病历，412.1.3.1，哪些是抽检病历：纠纷病历，住院时间超30天病历，非计划再手术病历，非预期重返ICU病历，30天内再入院病历，输血量超过1600ml病历，高额费用的病历，手术并发症病历，护理并发症病历，422.1.3.1，哪些是抽检病历：运行病历：当天手术或者当天出院病历门诊病历急诊病历各种检查、治疗申请单432.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？442.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？1.组织高水平的人员重点筛选病历：选出近三年的“重点抽检病历”2.确定责任人：责任到管组医师或者科主任。452.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？3，定期完成审查：要求在规定时间内将审查合格的病历交给科主任。同时将不合格的病历等记基本信息交给科主任，二类病历均报登记造册——（姓名，住院号，第一诊断，属于重点抽检的那类病历，是否合格）。462.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？4，杜绝丙级病历：对发现的病历病历严惩不贷。5，实行责任追究：按照《奖惩办法》追责。472.2，病案首页质量482.2，病案首页质量2.2.1填写错误，是一个突出的问题：①主要诊断，②手术名称，③病例分型（CD型病例比例），492.2，病案首页质量怎么办？病案室组织我院经过培训并取得资质的病案管理人员（3名），下科室辅导、讲课：必要时组织全院培训。。502.2，病案首页质量2.2.2，ICD编码错误的问题：①对重点抽检病种进行复核（自查或他查）②可以请暨南大学等上级医院专家审核，③科室加强管理，对有疑问的编码进行“会诊”，不要随意编写。51二，加强培训，人人过关。52自评检查组为了保证我院三甲评审自评检查、培训演练等各项工作有条不紊开展，医院成立了“创三甲医院自评检查组”。于2015.9.21下发文件。53创三甲医院自评检查组人员名单（一）医疗组组长：王步云、李志忠副组长：徐建国组员：刘胜初、李子彬、何锦照、李金锋、黄双英、黄素珍、陈立毅、黄东惠、黄晓琴、陈雁威、钟小劲、叶钧强、黄丹丹、赖文杰、吴新略下设4个小组：54第1小组：医、技、护三基理论培训与考核第1小组：医、技、护三基理论培训与考核组长：刘美玲、李子彬组员：袁秋影、钟小劲、赖文杰、张晓敏、吴新略、黄燕琴挂组院领导：李志忠55第2小组：临床、医技组技能操作培训与考核第2小组：组长：刘胜初组员：吉伟青、丁美祥、钟小劲、杨龙峰、刘丹、何金、周俊杰、张毅锋、乐建华、司丕成、张广云、于红涛挂组院领导：徐建国56第3小组:应知应会内容考核组长：李金锋组员：李丽霞、赖志权、李浩云、嵇晓红、骆华莲、王军、杨龙锋、刘丹、李克红、连文喜、黄展坤、徐春来、丁美祥、黄春忠、吴新略、张龙生、吴峰挂组院领导：李志忠57第4小组：负责病历质量及其他医疗文书检查第4小组：组长：何锦照副组长：陈雁威组员：李子彬、刘胜初、周宁、黄素珍、黄双英、袁秋影、黄丹丹、叶钧强、钟小劲、司丕成挂组院领导：王步云58（二）院感护理组组长：党小伍、王步云副组长：刘美玲、肖琴、赖志权组员：黄晓琴、袁秋影、嵇晓红、陈辉红、李湘、何锦照、叶钧强、黄松彬、曾辉云、冯青、贺金梅、陈运英、黄燕琴、邹雪峰、陈法聪59下设护理技能操作培训与考核下设护理技能操作培训与考核组：组长：刘美玲副组长：袁秋影组员：魏玲、贺金梅、何丽、刘宁、陈嫣红、冯青、李华珍、黄松彬、魏玉萍、马迪迪、何玉菜、罗武蓉60（三）行政后勤组组长：黄建斌、黄爱萍、谢景来副组长：谢贤生、赖志权、张惠琴、黄海、廖葵英组员：陈辉红、李浩云、陈芳、刘子枢、刘业奇、彭俊彪、邱敏、王仲姮、伦美英、何锦照、黄晓琴、叶钧强、陈战辉、叶秋生下设3个小组：61第1小组：应急预案演练考核组组长：谢贤生组员：刘子枢、黄海、赖志权、徐福兴，彭俊彪、袁秋影、周宁、钟小劲、赖文杰、吴峰、卓炫彬、冯青、贺金梅挂组院领导：黄爱萍62第2小组：第2小组：负责检查医学装备及物资采购、管理、财务物价、后勤保障管理组长：赖志权、黄海、廖葵英组员：刘子枢、陈辉红、伦美英、邱敏、王仲姮、刘业奇、陈战辉、叶秋生、张龙生、李广珍、甘慧挂组院领