创伤性凝血病概要

创伤性凝血病(CoagulopathyofTrauma)是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。是一种多元性的凝血障碍性疾病。亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。创伤性凝血功能障碍的发病机制组织损伤休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应六大关键启动因素1.组织损伤组织损伤是创伤性凝血病发生的基础,创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关。KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127-30很多时候，创伤是一场灾难。创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和组织因子暴露，通过与vWF、血小板及Ⅶ因子结合，激活凝血进程。受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。休克导致的组织低灌注是创伤性凝血病的主要驱动因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纤维蛋白溶解的环境。2.休克休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能。休克过程中,活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝,导致纤溶亢进。3.血液的稀释创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释。大容量液体复苏增大静水压力，破坏软血栓的形成，稀释凝血因子、血小板和红细胞，降低血液粘稠度，破坏血管的代偿性血管收缩功能，并加重低温和高氯代谢性酸中毒（最明显的用0.9％盐水输注）。4.低体温低体温导致凝血因子活性下降02040608010037353331292725体温因子活性（％）IIVVIIVIIIIXXXIXIIreprintedformSpiessBetal.eds.PerioperativeTransfusionMedicineBeltimore,MD;LippicottWilliams&Wilkins;1997,withpermissionofLippicottWilliams&Wilkins.低体温时APTT和PT均明显延长HT组在90min时出现APTT延长(P=0.02)，持续至120min(P=0.0046)。HT组在90min时出现PT延长(P=0.003)，持续至210min(P=0.012)。KevinRKrause.Hypothermia-inducedcoagulopathyduringhemorrhagicshock/Discussion.TheAmericanSurgeon;Apr2000;66,4;348-354代谢性酸中毒在创伤患者中很常见组织低灌注大量高氯的液体复苏抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。5.酸中毒当pH由7.4下降到7.0时，TF/FⅦa复合物和FXa/FVa复合物的活性分别下降55%和70%，纤维蛋白原浓度下降20%，凝血酶的生成明显延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比低体温有更大的危害性。6.炎症反应凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白－蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。创伤性凝血病的危害研究表明，1/4~1/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。合并创伤性凝血病患者死亡率高严重创伤的“致死三联症”低体温死亡酸中毒凝血功能紊乱创伤性凝血病的诊断及治疗一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。二、临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、TEG等等，根据病情必要时每2～4h重复检查。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病的诊断创伤性凝血病的高危因素ISS＞25(RR=7.7)T＜34℃(RR=8.7)pH＜7.1(RR=12.3)SBP＜70mmHg(RR=5.8)凝血病发生风险————1%+10%++39%++49%++58%++++98%有研究显示ISS评分25分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者发生凝血病的概率高达98%，值得注意的是ISS评分25分合并T34℃的患者凝血病的发病率虽然只有49%，但死亡率高达90%以上。创伤性凝血病的临床表现出血倾向特点自发性多发性表现•皮肤黏膜伤口出血•穿刺点出血或瘀斑•内脏出血•颅内出血创伤性凝血病的临床监测国际标准化比值（INR）凝血酶原时间（prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶时间(APTT）纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（thrombintime，TT）D-2聚体血红蛋白进行性下降，血小板明显降低50×109/L以下PT＞18秒，APTT＞60秒，TT＞15秒，FIB浓度降低＜1g/LD-二聚体明显增高相关诊断标准：凝血、纤溶相关监测指标的评价实验室检查通常需要20～60min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况。血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。2013年指南凝血弹性图（Thrombelastography,TEG）一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测。TEG效果图创伤性凝血病救治策略——DCR传统的“损伤控制外科（damagecontrolsurger,DCS）”理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）”的概念。损伤控制复苏（DCR）是创伤性凝血病的主要救治策略是一种延迟、低压、限制性复苏主要理念：简化治疗目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏（DCR）主要包括三部分：允许性低血压复苏止血复苏损伤控制手术焦点：致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在。目标：控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量、多用血制品、纠正酸中毒、防止低体温。损伤控制性复苏相关具体措施允许性低血压复苏是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注。早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏。补充凝血因子早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物。新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率。血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗。合理选择液体复苏宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒。推荐意见18纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）——低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）纠正酸中毒碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩。输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷。防治低体温保证体温不低于35度。去除患者身上潮湿的衣物。减少非损伤部位的暴露。躯体保暖，使用升温装置。室内加温。血制品和静脉输液加温输注。动静脉转流体外加温装置。RossaintR，BouillonB，CernyV，etal．TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourthedition．CriticalCare，2016，20(1):100．2016-04-12