4维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病RicketsofvitaminDdeficiencyP.83罗琼佝偻病-概念概念：维生素D缺乏使钙、磷代谢失常，儿童正在生长中的骨骺端软骨板不能正常钙化、形成以骨骼病变为主的全身性疾病称(rickets)佝偻病；若成熟骨骼矿化不全则表现为骨质软化症（osteomalacia)。本章仅涉及维生素D缺乏性佝偻病。RICKETS佝偻病在本章里讨论下例内容：维生素D的来源、转化及其生物化学维生素D缺乏性佝偻病的病因佝偻病与手足搐搦症的发病机制和病理改变佝偻病的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗手足搐搦症的表现、诊断、鉴别诊断与治疗[维生素D的来源及其生物化学]维生素D属于脂溶性维生素，主要贮存在肝脏。自然界有植物源的D2与动物源的D3之分；后者由动物和人皮肤中7-脱氢胆固醇经日光中的紫外线照射转化而成。[维生素D的来源及其生物化学]维生素D必需经过两次羟化方有生物活性，分别在肝细胞微粒体、线粒体肾小管上皮细胞线粒体中完成。维生素D的来源及其生物化学肝细胞微粒体、线粒体VitD25(OH)D25羟化肾小管上皮细胞线粒体25(OH)D1,25(OH)2D1α羟化维生素D的来源及其生物化学25(OH)D1,25(OH)2D25(OH)D是评估个体维生素营养状况的重要指标。1,25(OH)2D是生理活性最强的维生素D。调高1,25(OH)2D水平的因素有：PTHhypocalcemiaGHInsuline等；过高的1,25(OH)2D有负反馈作用，即减少1α羟化,使1,25(OH)2D生成减少。维生素D的来源及其生物化学维生素D的来源及其生物化学1,25(OH)2D是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一；1,25(OH)2D的靶器管是肠、肾和骨；维生素D的来源及其生物化学1,25(OH)2D的生理功能：有6条1、促成小肠粘膜细胞合成CaBP,以增加钙的吸收；2、增加肾小管对钙、磷的重吸收；3、促进成骨细胞增殖和ALP的合成；维生素D的来源及其生物化学•1,25(OH)2D的生理功能（续）：4、促使间叶细胞向破骨细胞分化，发挥其骨质重吸收作用；5、促进骨钙素合成，使羟磷灰石分子牢固结合成骨实质；6、免疫调控作用。佝偻病：病因主要是缺乏维生素D有五个方面：日照不足(最主要原因）乳类含维生素D3不足生长过速疾病因素药物影响佝偻病：病因（续）1、日照不足日照不足的情况见于户外活动少、北方的冬季长、城市的高楼之间的遮挡、空气污染。2、乳类维生素D3含量低单纯乳类喂养的婴儿易患佝偻病（不论人奶或牛奶）。3、生长过速早产儿或双胎儿出生后生长快，需要维生素D多，但其体内维生素D贮存不足，易患佝偻病。佝偻病：病因（续）4、疾病因素胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，严重肝肾疾病影响维生素D的羟化。5、药物影响苯巴比妥、苯妥英钠等可提高肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，加速维生素D和25(OH)2D的分解；糖皮质激素对抗维生素D转运的作用。病因（续）注意：主要是缺乏维生素D……牛奶喂养比人乳喂养容易患佝偻病，因为人乳钙、磷比例为2：1，其钙容易吸收；牛奶钙、磷比例为1.27:1,其钙不易吸收。维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制维生素D缺乏肠道钙、磷吸收减少血钙降低肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加甲状旁腺PTH分泌不足破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常低血磷骨重吸收增加钙、磷乘积降低血钙正常或偏低骨矿化受阻佝偻病手足搐搦佝偻病临床表现[临床表现]本病在我国北方多于南方。多见于3个月~2岁的小儿，患软骨症孕妇的婴儿生后继续缺乏维生素D时佝偻病出现得更早。主要表现为生长中的骨骼的病变，骨骼改变出现在维生素D缺乏数月后。肌肉松弛和神经兴奋性的改变。重症佝偻病可影响消化、心、肺、免疫和智能。佝偻病临床表现佝偻病分期：初期激期恢复期后遗症期各期临床表现如下：临床表现初期（一）初期多见于小婴儿；表现有神经兴奋性增高、多汗、枕秃等，非特异性症状；临床上无骨骼病变，X线摄片骨骺可正常或钙化带稍模糊；生化：血钙略低、血磷低、ALP略升高临床表现激期（二）激期以骨骼变化为主；＜6个月的婴儿突出颅骨改变，颅骨变薄变软，可以出现枕骨或顶骨后部乒乓球感（Ping-Pong-ballsensation)；6个月以后颅骨软化逐渐消失，额、顶部骨样组织增生隆起，7~8个月时可见“方头”(caputquadratum)；临床表现激期（续）（二）激期骨骼变化为主（续）1岁左右佝偻病串珠（rachiticrosary):在骨与肋软骨交界处出现的膨大；鸡胸(pigeonbreast)：肋骨骺部内陷，胸骨向前突起；漏斗胸：胸骨剑突部向内凹陷；郝氏沟(Harrisongroove)：膈肌附着处的肋骨受牵拉而内陷。RachiticrosaryRachiticrosary临床表现激期（续）（二）激期骨骼变化为主（续）手镯、脚镯：系腕、踝部骨样组织增生形成的钝形环状隆起；O型腿和X型腿（bowlegsandknock-knees)：由于骨质软化、肌肉与关节松弛，股骨、胫骨和腓骨负重而弯曲，均出现在开始站立和学步后。要与1岁以内小儿的生理弯曲鉴别。临床表现激期（续）（二）激期骨骼变化为主（续）Greenstickfracturesoccurinthelongbones,thereoftenarenoclinicalsymptoms;脊柱畸形(kyphosis驼背，scoliosis脊柱侧突）：脊柱韧带松弛所致，出现在会坐、会站负重后。骨盆畸形(deformityofthepelvis)：Whichisalsoretardedingrowth.Ingirls,thesechanges,iftheybecomepermanent,addtothehazardsofchildbirthandmaynecessitatecesareansection.临床表现激期（续）（二）激期骨骼以外的表现运动发育落后及蛙腹：严重低血磷导致肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛引起的表现；脑发育受累：出现在重症患儿，表情淡漠、语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下：容易感染；贫血：常见。临床表现激期（续）（二）激期辅助检查血生化：除血清钙稍低外，其余指标（血清25-OHD、PHT、血磷和碱性磷酸酶）改变更加显著。X线长骨片：骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变、骨骺软骨带增宽（＞2mm)、骨质稀疏、骨皮质变薄，可有弯曲畸形或青枝骨折。X线临床表现（三）恢复期（三）恢复期：经治疗或日光照射，临床症状和体征逐渐减轻或消失；血清钙、磷逐渐恢复正常；ALP需要1~2个月降至正常水平；骨骺X线影像在治疗2~3周后有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。临床表现（四）后遗症期（四）后遗症期重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于＞2岁的儿童，无任何临床症状，血生化正常，其骨骼干骺端（X线）的活动性病变不复存在。佝偻病诊断[诊断]早期诊断、及时治疗可免骨骼畸形；但早期临床症状缺乏特异性；正确诊断源自完整的病史、体征的发现及各项辅助检查（血生化及X线影像）；血清25-OHD是早期诊断指标，其正常值为25~125nmol/L(10~50μg/ml）,当＜8μg/ml时为维生素D缺乏症。佝偻病鉴别诊断[鉴别诊断]（一）先天性甲状腺功能低下：一般出生3个月后呈现生长发育迟缓、体格明显矮小、出牙迟、前囟大而闭合晚；腹胀及食欲不振；精神呆滞，智力低下，有特殊面容；血清T4降低，TSH增加，可与佝偻病鉴别。佝偻病鉴别诊断[紧别诊断]（二）软骨营养不良：出生时即可见四肢粗短、头大、前额突出、腰椎前突、臀部后突。骨骼X线检查有助诊断。achondroplasia佝偻病鉴别诊断[鉴别诊断]（三）与其它病因所致的佝偻病鉴别：见表各型佝偻病的实验室检查病名血清氨基其它………………………………………………酸尿钙磷ALP25-1、25-PTHVitD缺乏性佝偻病NN↑N↑—尿酸↑家族下低磷血症N↓N↑N↓N—碱性尿、高氮低钾远端肾小管性酸中毒N↑N↑NN↑—VItD依赖性佝偻病Ⅰ型↑↑↑+Ⅱ型↑N↑↑+肾性佝偻病↑NN↑—等渗尿、氮质血症中毒佝偻病鉴别诊断1.家族性低磷血症多为X连锁遗传，基因定为Xp22.1-p22.2，也可AR，也有散发；原发缺陷为肾小管重吸收磷和25-OHD的1α羟化过程障碍；佝偻病多出现在1岁后，2~3岁后仍有活动性佝偻病表现；血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加；常规治疗量VitD治疗佝偻病无效提示鉴别。佝偻病鉴别诊断2，远端肾小管酸中毒因远端小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙；继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病症状；患儿骨骼畸形显著，身材矮小；代谢性酸中毒；多尿，碱性尿（尿pH6）；低血钙、低血磷、低血钾（常有症状）、高血氯。佝偻病鉴别诊断3，维生素D依赖性佝偻病AR，分两型；Ⅰ型：肾小管1α羟化酶缺陷，血清1,25-(OH)2D降低，25-OHD水平正常；Ⅱ型：靶器官1,25(OH)2D受体缺陷，血清1,25-(OH)2D水平正常；两型临床上均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，ALP明显升高，继发甲状旁腺功能亢进。Ⅰ型有高氨基酸尿症；Ⅱ型以脱发为特征。佝偻病鉴别诊断4，肾性佝偻病先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍；低血钙、高血磷；继发甲旁亢，进而使骨质普遍脱钙；至幼儿期骨骼畸形逐渐明显，形成侏儒。佝偻病鉴别诊断5，肝性佝偻病肝功能不良可使25-OHD生成障碍；若伴有胆道阻塞，不仅影响VitD吸收，而且由于钙皂形成，进一步抑制钙的吸收；血清25-OHD水平明显降低、血钙降低，可出现佝偻病征象和手足搐搦。佝偻病治疗[治疗]目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形；以口服VitD为主，VitD50~100μg(2000~4000IU)/day,或1,25(OH)2D30.5~2.0μg/day,2~4周后改为VitD预防量10μg(400IU)。佝偻病治疗有并发症或无法口服的佝偻病患儿，可一次肌肉注射VitD20~30万IU，2~3个月后口服预防量（400IU/day）。如果治疗一个月后，临床、生化和骨骼X线影像改变无恢复，应与维生素D依赖性佝偻病鉴别。佝偻病预防[预防]1.孕妇多作户外活动，饮食富含VitD、钙、磷和蛋白质；2.新生儿出生2周后每日服生理量VitD10~20μg;3.婴幼儿应有足够户外活动，服预防量VitD和补充适量钙剂。