新药申请表---空表

紫阳县人民医院新特药品采购申请表科室：年月日药品通用称生产厂家规格数量用途申购理由申请医师：科主任意见：科主任签名：药械科意见：单价：医保基本药物主任签名：年月日药事委员会主办意见：主任签名：年月日药事委员会主任审批意见：备注：1.本表所申请新特药品，使用时应及时向药剂科反馈相关信息。2.购回药品若发生失效过期的，按药品购销管理制度执行。