中医护理文书的书写

中医护理文书的书写2013.9.25前言一，卫生部文件（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2，住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3，自2010年7月1日起执行。（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》1，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2，护理文书均可以采用表格形式。3，自2012年7月23日推行。前言一，卫生部文件（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号1，取消不必要护理文件书写，简化护理文书。2，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。前言一，卫生部文件《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容1，涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2，护理工作核心制度的落实。3，中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。4，中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5，护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补统一体现辨证施护专科护理记录单护理文件书写的基本要求基本要求由注册护士书写，实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求除外）基本要求一，书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。二，按照规定内容书写，书写者必须签全名，各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。三，使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。四，因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）基本要求五，各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态论，饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名七，护理电子病历及时打印并签字，打印内容要求清晰可辨。六，为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。体温单书写要求一，体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。1，楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2，一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。（1），日期：三测单首页及跨年度第1日需填写-年-月-日（2012-05-28）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（05-06）。（2），住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3），手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。体温单书写要求3，生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下儿童可只记录体温。(1),40℃～42℃之间的内容记录：用红笔（或专用印章）在40℃～42℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。（2），口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×’表示，肛温以蓝”○”表示。（3），每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温单书写要求(4),体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。（5），患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。（6），物理降温30分钟后测量的体温以红表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高招行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温单书写要求4，脉搏以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“●”腋温“×”外以红圈表示，在肛温“○”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。5，呼吸记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。如每日记录两次以上呼吸，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，记录方法同上。R体温单书写要求6，特殊项目栏（1），大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次；※表示大便失禁；※/B表示清洁灌肠后大便多次；☆表示人造肛门。（2）小便：小便失禁用※表示，若只需记录24小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计量单位为“ml”（不写）。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。体温单书写要求（3）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次，特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内，填写“平车”或“卧床”。单位：公斤（kg）（4）身高：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。单位(cm)体温单书写要求(5)血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）；下肢血压记录为:130/80(下肢）单位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。单位：ml体温单书写要求（8）药物过敏史患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名不详，可在相应内注明“高敏体质（药名不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期内填写药名。（9）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置医嘱单书写要求二、医嘱单（1），长期医嘱单：是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。医师开立医嘱生后，处理医嘱的护士核对确认后签名。开立分手娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。•。医嘱单书写要求（2），临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。有的需立即执行，有部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片。“护士签名栏”，由执行医嘱护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责医嘱单书写要求输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。（曲马多）医嘱单书写要求临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”，并在签名栏内签名因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明医嘱单书写要求各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“（－）”，其执行时间栏内写明做皮试的时间。皮试恢复单（执行者）签名。医嘱单书写要求需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”。医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。电子医嘱（略）手术清点及核查记录单三，手术清点及核查记录单（1）手术清点记录表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”手术清点及核查记录单术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。手术清点及核查记录单书写要求•（2）手术安全核查表•是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、叙述使用物品清点等内容进行核对的刻录输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。•手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。•在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。•同时取消手术护理记录单。护理记录单书写要求1，记录对象：适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。2，内容：详见《中医医院护理工作规范》p191页。护理记录单书写要求3，基本要求：（1），记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时应具体到分钟。（2），护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间及状况、伤口情况、引流情况等。护理记录单书写要求（4），危重病人、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在隐患的患者，经护理部主任、科护士长查或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房记录于护理记录单的“病情观