高血压、2型糖尿病患者管理

高血压、2型糖尿病患者管理慢性病管理的目的与意义•通过对高危人群的筛查，及时发现患者，做到早发现、早诊断、早干预、早治疗。•对纳入管理的患者进行生活行为、方式、营养、运动及用药等的指导，减少疾病加重的风险因素，提高病人的生存质量。•对患者的指导效果进行定期评估，根据评估结果再对患者进行分类指导。•无论是要求患者管理率还是规范管理率，最终的目的是提高患者的血压（血糖）控制率，如果控制率长期处在一个较低的水平，从而映射出慢病管理工作并没有做到位。农村60%城镇社区30%大医院10%90%应分布在城镇社区和乡村；基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场，基层医生是防治高血压的主力军6000万人1.2亿人2000万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）•服务对象–辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压患者规范管理要点高血压患者规范管理要点•服务内容–筛查：–对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。–对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。–建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和•随访评估–对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。–测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。–若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。–测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。–询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。–了解患者服药情况。高血压患者规范管理要点•分类干预–对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。–对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。–对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。–对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者规范管理要点高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念高血压非药物治疗原则»1坚持预防为主»2非药物治疗有轻度降压作用»3具体内容：»合理膳食限盐少脂»适量运动控制体重»戒烟限酒心理平衡改善生活方式，积极控制血压•科学依据：改善生活方式有明确的降压效果，如肥胖者体重减轻10千克，收缩压可下降5～20mmHg；膳食限盐(食盐＜6克),收缩压可下降2～8mmHg；减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压分别下降6mmHg和3mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/㎡；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压非药物疗法内容和目标高血压患者药物治疗提示•高血压患者进行降压治疗应遵医嘱服药，并定期接受社区医生的随访。–科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压药物，是持续平稳有效降压的基本保证。高血压降压治疗的血压控制目标是：普通高血压患者血压＜140/90mmHg；老年患者收缩压＜150mmHg；糖尿病或肾脏疾病等高危患者＜130/80mmHg。目前各基层医疗卫生服务机构对辖区35岁以上高血压患者开展免费规范化管理。社区医生对高血压患者进行定期随访，可全面评估病情，及时调整治疗措施，有利于高血压患者达到血压控•健康行为：–高血压患者应按医生的指导用药，不可自作主张，擅自用药。–高血压患者血压正常仍要继续服药，不可自行停药或减药。–高血压患者参加高血压规范化管理，接受社区医师的定期随访和定期体检。高血压患者药物治疗提示•健康体检–对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者规范管理要点高血压患者随访服务记录表（2011年版）姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□高血压患者随访表填表说明•本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（㎡），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。–日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。–日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。填表说明•生活方式指导：–运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。–摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。–心理调整：根据医生印象选择对应的选项。–遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。填表说明辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名•辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。•药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。高血压患者随访表填表说明•此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。高血压患者随访表填表说明•用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。•转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。•下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。•随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。高血压患者随访表填表说明常见问题•纳入慢性病管理当天立即进行随访或者还没建档就进行随访。•健康体检只在纳入管理的当年开展1次，而非纳入管理后每年开展1次。•每年面对面随访次数达不到4次。•随访表空项、漏项或错项≥3个。•随访次数虽然达到4次，但时间间隔过短，不符合科学管理要求。•管理对象、随访记录存在造假行为。•随访分类错误。•连续两次控制不满意无建议转诊记录。•对第一次出现控制不满意，没有采取增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物。•随访表格式不符合国家规范要求。•西药填写商品名而非化学名（通用名）。•“用药情况”一栏填写理解错误，是指医生本次随访为病人开具处方的具体体现，而非上次随访至本次随访期间病人的具体服药情况。•“服药依从性”上，个别机构出现大批患者一年四次随访均为“不服药”状态。常见问题•表格形式不符合国家规范•表格形式不符合国家规范1、面对面随访次数每年不够4次。2、表格空项、漏项≥3个。3、随访涉嫌造假随访记录预先填好首次随访在建档和首次体检时间之前。1、纳入慢性病管理当天立即进行随访或者还没建档就进行随访。2、随访涉嫌造假。2013年4月27日到卫生院已看到5月12日的随访记录。•空项≥3项•连续2次随