山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司811边坡滑坡事故

晋能集团山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司（露天煤矿）“8·11”较大边坡滑坡事故调查报告事故调查组2018年5月25日1晋能集团山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司（露天煤矿）“8·11”较大边坡滑坡事故调查报告2017年8月11日15时30分左右,晋能集团山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司（露天煤矿，以下简称吕鑫煤业）四采区A6、A7区段西帮发生边坡滑坡事故,造成9人死亡，1人受伤,直接经济损失3432万元。接到事故报告后,国家安监总局、国家煤监局和山西省委、省政府高度重视,国家安监总局党组副书记、副局长付建华、山西省委书记骆惠宁、省长楼阳生分别作出重要批示，要求全力抢救被困人员。国家煤监局副局长宋元明第一时间带领相关人员赶赴现场，指导抢险救援。山西省副省长贺天才带领省公安厅、煤炭厅、安监局、山西煤监局等部门负责人紧急赶赴现场，成立了由贺天才副省长任总指挥的抢险救援指挥部，科学有序展开抢险救援。至9月8日，9名遇难人员和被埋车辆全部找到，救援工作结束。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经省政府同意，2017年8月18日，山西煤监局会同省公安厅、煤炭厅、安监局、总工会、晋中市人民政府成立了晋能集团山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司（露天煤矿）“8·11”较大边坡滑坡事故调查组,邀请山西省监察委员会参加事故调查，并聘请5名专2家协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”要求和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施及整改建议，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）晋能集团有限公司基本情况晋能集团有限公司（以下简称晋能集团）成立于2013年4月24日,是由原山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团有限公司合并重组而成的省属国有重点企业,注册资本360亿元人民币。晋能集团经营范围包括煤炭、电力、清洁能源、贸易物流、装备制造、房地产、文化旅游7大板块，下辖11个地市公司。在煤炭板块方面，晋能集团共有煤矿165座，分布在山西省11个地市、47个县（市、区），规划产能1.5365亿吨/年。晋能集团下设20个职能部门（其中涉煤的有煤炭销售管理部、生产指挥中心）、3个专业管理局（煤炭生产管理局、煤炭贸易管理局、安全生产监督管理局）、10个直属单位。截至2016年底,晋能集团资产总额2557.61亿元,从业人员87258人。晋能集团安全管理实行“集团公司监督管理、二级公司（包括各板块公司、市公司、直属全资控股企业）直接管理、基层企业（包括煤矿等生产经营单位）履行安全主体责任”的“三级架3构、二级管理”体系。集团安全生产监督管理局负责安全监察,煤炭生产管理局负责煤炭安全生产、建设、技改及洗选加工管理。（二）山西煤炭运销集团有限公司基本情况2007年7月，经山西省政府批准,山西煤炭运销集团有限公司（以下简称山西煤运）在山西煤炭运销总公司基础上改制成立,作为省属企业负责对其下属市、县公司进行管理。2013年4月，山西煤运与山西国际电力集团合并重组成立晋能集团后,由于发债等因素，山西煤运有关证照未注销。（三）山西煤炭运销集团晋中有限公司基本情况山西煤炭运销集团晋中有限公司（以下简称晋中公司）是晋能集团的全资子公司,成立于1984年7月，经营范围为煤炭生产、贸易物流。晋中公司下设2个专业公司、9个县（市、区）煤销公司、11座煤矿（包括吕鑫煤业）、16个直属企业。截至2016年底，晋中公司总资产171亿元,职工总数7360人。晋中公司法定代表人（书记、经理、执行董事）为黄华，公司设有安全副经理兼安监分局局长、总工程师、分管机电、基建、生产的副经理各1名。公司下设30个职能部门，其中涉煤部门有安监分局、基建部、露采办、“一通三防”部、生产技术部、地测防治水中心、调度指挥中心、机电部、煤炭产业管理办公室、培训部。（四）吕鑫煤业基本情况1.概况吕鑫煤业位于山西省和顺县城东北约14km的北高邱村至天井4村一带,行政区划隶属于和顺县李阳镇和牛川乡。2009年11月2日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发〔2009〕63号”文件批准原和顺县亿容达煤业有限公司、山西和顺吕鑫煤业有限公司、山西和顺佳顺煤业有限公司、山西和顺永生煤业有限责任公司重组整合成立吕鑫煤业，整合主体企业为山西煤运。吕鑫煤业批准矿田面积为11.4585km2,开采方式为露天开采，开采工艺为单斗-卡车间断工艺，设计生产能力90万吨/年。2014年11月5日，山西省煤炭工业厅以《关于山西煤炭运销集团和顺吕鑫煤业有限公司露天煤矿核定生产能力的批复》（晋煤行发〔2014〕1281号），同意吕鑫煤业生产能力由90万吨/年核定为200万吨/年。吕鑫煤业设有董事长、总经理、副总经理、矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程师、总经理助理、纪检书记、财务总监各一名。下设有财务科、工会、综合办、供销科、调度室、安监科等职能科室。2.证照情况事故发生前，吕鑫煤业为证照齐全的生产煤矿。《采矿许可证》：证号C1400002009111220045088,批准开采8#-15#煤层,露天开采,生产规模90万吨/年,井田面积11.4385km2,有效期：2012年8月2日至2022年8月2日。《安全生产许可证》：证号（晋）MK安许证字〔2013〕GC352Y1B2,许可能力168万吨/年,有效期：2016年8月5日至2019年8月4日。《工商营业执照》：统一社会信用代码91140000583304849Q,5法定代表人高阳,注册资本2000万元，营业期限：长期。3.生产系统情况（1）采装系统采用2.5m3液压挖掘机采装,设计平盘高度10m,采宽20m,最小工作平盘宽度45m。（2）运输系统采用载重32t、20t的自卸卡车运输,道路系统为端帮半固定坑线与工作帮移动坑线相结合方式。（3）排土系统采用推土机排土,初期外排,排土高度50m,后期过渡到内排。（4）边坡参数采场最终边坡角35°,内外排土场最终边坡角22°。矿区周围设简易监测点对边坡进行监测。（5）防排水系统在采场和排土场的部分区段设置水沟排水,在采场最低处设置积水坑,采用泵站+水车的方式进行排水。4.采区划分情况吕鑫煤业矿田划分为四个采区，首采区面积约2.65km2,于2013年12月采完；二采区面积约1.82km2,于2015年12月采完；三采区（俗称天井、史家庄、常家庄采区）为事故发生时的生产采区，面积约5.85km2,2016年1月开始开采；四采区（俗称高邱采区）也是事故发生时的生产采区，面积约1.12km2,2017年1月开始开采。6二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2017年8月11日上午，吕鑫煤业四采区A7区取煤工王满义、刘彦龙受A7区负责人刘宝华指派，调度指挥31号挖掘机司机方利美、21号挖掘机司机曹恒军、58号挖掘机司机张岳峰、80号挖掘机司机黄菊在下取煤平台作业，同时在下取煤平台的还有A6区工程队现场管理员杜桂星。A6区取煤工洪鹏调度指挥63号挖掘机司机李庆良、86号挖掘机司机臧千雷、666号工程车司机李春旺、336号工程车司机刘锦、72号工程车司机于晶晶在上取煤平台作业。15时30分左右，吕鑫煤业加油站员工冯志宏、刘志航驾驶加油车在A7区施工现场为机具加油时发生滑坡事故。在上取煤平台作业的取煤工洪鹏以及李庆良、李春旺、刘锦、于晶晶各自驾驶机具逃生。臧千雷驾驶86号挖机被滑坡土石推落至工区底部，随后被甩入工区底部积水坑内，最终获救。在下取煤平台作业的王满义、刘彦龙、A6区工程队现场管理员杜桂星、31号挖机司机方利美、21号挖机司机曹恒军、58号挖机司机张岳峰、80号挖机司机黄菊和加油站员工冯志宏、刘志航被埋遇难。（二）抢险救援情况事故发生后，吕鑫煤业未向上级有关部门报告事故情况，而是自行展开抢救。8月11日，找到一名受伤人员臧千雷（86号挖掘机司机，骨折受伤）和三名遇难者冯志宏（加油车司机）、刘志航（加油车司机）、曹恒军（21号挖掘机司机）的遗体。8月127日在滑坡体下方水坑边找到第四名遇难者杜桂星（现场管理员）的遗体。8月15日0时52分，吕鑫煤业公司法人代表、总经理高阳迫于压力，到和顺县公安局投案自首。8月15日，省政府吕鑫煤业“8•11”边坡滑坡事故抢险救援指挥部成立，贺天才副省长任总指挥，抢险工作科学有序展开。至9月8日，9名遇难人员（包括吕鑫煤业自行搜救4人）和被埋压的5台挖掘机、1辆加油车、1辆皮卡车全部找到，抢险救援工作结束。三、事故瞒报、举报核查及舆情处置情况（一）事故瞒报情况8月11日事故发生后，吕鑫煤业安监科长李明荣向总经理高阳电话汇报发生了人员机具被埋事故，但人员伤亡情况不明。高阳安排李明荣通知A7区负责人报警，配合A7区现场救援，并将伤者送往医院救治。随后李明荣通知A7区负责人刘宝华报警。刘宝华称已将事故情况告知A7区老板翁铭源，翁铭源正在厦门赶回事故现场途中，须等待翁铭源作决定。8月12日凌晨，翁铭源从厦门赶回事故现场。李明荣将高阳安排的事宜转告翁铭源。翁铭源表态自己负责处理事故，并要求李明荣帮忙瞒报。8月12日上午，和顺县煤炭局副局长王宏伟带领“五人小组”成员张献斌、于青竹、甄玉军到事故现场调查。安全副矿长阴永亮和杜辉尧、俞艺勇向调查人员反映虽发生滑坡，但无机具人员8损伤。8月13日，和顺县“五人小组”工作人员向李明荣、杨贤通（A6区工程队人员）、林国祥（A6区工程队人员）了解情况。三人均反映无机具人员损伤。8月14日晚，杜用、杜辉尧、林修标、事故发生区负责人谢光端等人在吕鑫煤业二楼会议室商议投案事宜。会议商定：事故是在刷坡、排险时发生的。事故发生区的负责人是谢光端，林修标支付死者家属的赔偿款是谢光端出的。施工队负责人是杜辉尧，杜辉尧和谢光端签订虚假施工合同。由杜辉尧和谢光端承担事故全部责任。8月15日凌晨，高阳、谢光端、杜辉尧先后到和顺县公安局投案。（二）举报核查情况1.和顺县煤炭局核查情况8月12日10时30分左右，和顺县煤炭局副局长王宏伟接到和顺县政府办翟沛电话，要求他去吕鑫煤业核查举报信息。王宏伟请示和顺县煤炭局局长张瑞清后，带煤矿安全监管巡查队（五人小组）去吕鑫煤业核查。王宏伟在吕鑫煤业巡查工作组孟亚雄、尹进文二人带领下，同煤矿安全监管巡查队的于青竹、张献斌、甄玉军到高邱庙附近进行查看。发现高邱采场西侧发生了滑坡，滑坡地段顶部有5、6部挖机和7、8台运输卡车作业。王宏伟安排于青竹用手机拍了照，安排于青竹、张献斌、甄玉军三人去询问现场人员。9询问过程中，杜辉尧和俞艺勇反映11日下午15时至17时发生滑坡。李明荣向王宏伟反映11日下午17时发生滑坡，没有人员受伤，没有机具被埋。王宏伟要求李明荣把机具停下来，防止发生次生事故，随后去吕鑫煤业办公室进一步询问了解。在吕鑫煤业办公室，安全矿长阴永亮反映11日17时开始滑坡，直到12日7时才稳定。王宏伟安排于青竹等人给阴永亮、杜辉尧、俞艺勇做笔录。笔录中，三人均反映没有人员和机具被埋。王宏伟和甄玉军制作了关于滑坡调查情况说明。约13时，张瑞清来到吕鑫煤业办公室，对滑坡调查情况说明进行了修改，并安排于青竹将滑坡的调查情况说明（电子版）发到他手机和政府办邮箱。8月13日上午，王宏伟和“五人小组”成员陈胜华、于青竹、任晓虎、张献斌、甄玉军对李明荣、杨贤通、林国祥进行调查并制作了调查取证笔录。笔录中，三人均反映无机具人员损伤。核查结论是：无人员伤亡，无机具损失。2.和顺县国土资源局核查情况8月13日上午，和顺县国土资源局局长药江波、总工程师药爱林、地环股股长温利中三人在吕鑫煤业总经理助理杨迎军的陪同下到吕鑫煤业高邱采场事故滑坡现场核查。三人查看了滑坡全貌，没有看到人员伤亡和机具损坏，又将网络流传视频与现场进行了对比，认为视频与现场不吻合。药江波安排药爱林起草情况说明向县政府汇报，