中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿917机电事故

中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿“9·17”一般机电事故调查报告事故调查组1中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿“9·17”一般机电事故调查报告2018年9月17日10时56分许，中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿（以下简称黄岩汇煤矿）15113胶带顺槽掘进工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失75.5万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2018年9月18日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织晋中市安监局、晋中市煤炭局、昔阳县人民政府、昔阳县公安局、昔阳县煤炭局、昔阳县总工会、昔阳县安监局成立了中煤昔阳能源有限责任公司黄岩汇煤矿“9·17”一般机电事故调查组，并邀请昔阳县纪委监委派员参加，对事故展开联合调查，同时邀请了3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施。一、事故单位基本情况（一）中煤晋中能源化工有限责任公司概况中煤晋中能源化工有限责任公司（以下简称晋中能化）是中国中煤能源集团有限公司的全资子公司，是一家致力于焦炭、煤炭及煤化工产品的生产、加工、投资和国内外贸易业务的能源化2工企业。前身是成立于2003年的中煤焦化控股有限责任公司。晋中能化注册于山西晋中，办公地点在山西太原。现有中煤昔阳公司、黄岩汇煤矿、白羊岭煤矿、中煤旭阳公司等10个直属单位。公司设置办公室、党群工作部、总调度室、煤矿管理部、资产财务部、经营管理部等11个部门机构。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2018〕GQ095。（二）黄岩汇煤矿基本情况1.概况黄岩汇煤矿位于昔阳县城西南约4km处的乐平镇巴洲村，井田面积15.0495km2，批准开采8#-15#煤层，现采15#煤层，生产能力为90万吨/年。该矿为煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸危险性，自燃倾向性为不易自燃，水文地质类型属中等。截至2017年底，保有资源储量8976.5万吨，可采储量4059.0万吨。黄岩汇煤矿原隶属于国投昔阳能源有限责任公司，2016年9月，国投集团所属煤矿整体划归中煤集团。2017年3月，黄岩汇煤矿划归晋中能化管理。2.矿井主要系统概况（1）开拓系统矿井采用斜井单水平开拓方式，现有主斜井、副斜井、回风斜井三个井筒。主斜井：井筒倾角25°，斜长471m。井筒断面为半圆拱形，净断面14.9m2，采用锚网喷支护，担负矿井煤炭提升、人员升降、进风任务，兼做安全出口。3副斜井：井筒倾角25°，斜长425m。井筒断面为三心拱形，断面积16.88m2，采用料石砌碹支护，担负矿井矸石、材料、设备等辅助提升和进风任务兼做安全出口。回风斜井：井筒倾角30°，斜长400m，井筒断面为三心拱形，断面积20.13m2，采用料石砌碹支护，担负矿井回风任务，兼做安全出口。（2）通风系统矿井通风方式为中央并列式，主、副斜井进风，回风斜井回风。通风方法为抽出式，回风斜井装备两台FBCDZ-8-NO31型对旋轴流式通风机，一台工作，一台备用。（3）提升运输系统主斜井内安装一部C1079-338型带式输送机，同时装备RJKY37-32/1300型架空乘人装置。胶带运输大巷安装一部S1079-01型带式输送机，担负煤炭、矸石提升任务。副斜井采用双钩串车提升方式，安装有2JK-3.5×1.7/30E型单绳缠绕式双卷筒提升机，担负材料、设备运输任务。（4）排水系统主井底车场设水泵房及主、副水仓，主、副水仓有效容积3200m3，安装有3台MD450-60×4型多级离心泵，1台工作，1台备用，1台检修。（5）供电系统矿井采用35kV两回路供电，一回路引自昔阳220kV变电站，另一回路引自昔阳坪上110kV变电站。4（6）六大系统矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络、压风自救、供水施救等安全避险系统。（7）采掘情况黄岩汇煤矿井下现布置一个回采工作面：15108综采工作面；四个掘进工作面：15113轨道顺槽掘进工作面、15113高抽巷掘进工作面、15113胶带顺槽掘进工作面、15106底板巷掘进工作面。3.管理机构设置及人员配备情况黄岩汇煤矿设有矿长、党总支书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风副矿长（矿长助理）等矿级领导。矿井共设7个科室：综合管理科、企业管理科、生产技术科、通风防突科、调度室、机电运输科、安监科；8个队组：综采队、开拓一队、开拓二队、综掘三队、钻机队、皮带队、运输队、机电队。全矿在册1076人。其中井下职工542人，安全管理人员40人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8:00-16:00，中班16:00-24:00，夜班0:00-8:00。（三）矿井证照该矿属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证：证号为C1400002009121220051059，有效期为2015年12月7日至2035年12月7日。5安全生产许可证：证号为(晋)MK安许证字[2017]GY014Y3B4，有效期为2015年12月14日至2018年12月13日。营业执照：证号为91140000MA0GRNMR2Y,有效期为2008年3月31日至2057年6月19日。矿长安全资格证：证号为14242419661027001X，有效期为2016年9月9日至2019年9月9日。（四）事故地点基本情况事故发生地点为黄岩汇煤矿15113胶带顺槽掘进工作面迎头，距15113胶带顺槽开口位置1895m。15113胶带顺槽掘进工作面位于黄岩汇煤矿井田一采区南翼，煤层倾角2°-14°，平均7°。15113胶带顺槽掘进工作面东、西部均为实体煤，南部为矿井边界村庄保护煤柱，北部为一采区采区大巷。15113胶带顺槽掘进工作面沿15#煤顶板掘进，采用综掘工艺施工，锚网索支护，巷道为矩形断面。顶板采用左旋无纵肋螺纹钢锚杆+φ21.8×7200mm锚索+菱形网+钢带的支护方式。15113胶带顺槽掘进工作面设计长度2300m，截止9月17日已掘进1895m。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）企业（煤矿）安全管理情况黄岩汇煤矿每月5、15、25日由矿长牵头、分管矿长组织本专业对全矿井进行安全隐患排查。2018年以来，黄岩汇煤矿对6事故地点检查中未发现与事故相关的安全隐患。晋中能化设立安全监察局，安全监察局下设昔阳办事处，对黄岩汇煤矿每月进行不少于三次安全检查。2018年以来，安全监察局及昔阳办事处对事故地点检查中未发现与事故相关的安全隐患。(二)政府监管情况2018年以来，昔阳县煤炭工业局对黄岩汇煤矿的安全检查中未发现与事故相关的安全隐患。三、事故发生及报告经过（一）事故发生经过2018年9月17日8点班，综掘三队队长张爱国主持班前会，当班主要任务为15113胶带顺槽掘进、铺道、增加无极绳托绳轮等。8时左右，工人入井作业。约10点，副班长张志岐带领4名支护工和掘进机司机张燕强完成支护工作。张燕强未将风管完全撤至规定位置，就启动掘进机割底煤。割煤期间，张志岐负责观测掘进机截割情况和联系皮带开停。10时56分许，张志岐听到掘进机运转声音异常，发现张燕强不在操作岗位，便立即呼喊他的名字，但没有回应，于是立即停止掘进机运转。张志岐跑到掘进机回转台右侧，发现截割头上缠着风管，张燕强躺在掘进机前，就立即呼叫周围工人对张燕强进行救援。13时36分张燕强被抬出地面，送往邢台县人民医院，经抢救无效死亡。7（二）事故报告经过2018年9月17日11时许，当班班长王丰才向矿调度室汇报事故情况。矿调度室立即汇报黄岩汇煤矿矿长光恩彦。21时20分左右光恩彦得知张燕强死亡。21时50分，光恩彦向昔阳县煤炭工业局及晋中能化总调度汇报事故情况。22时，昔阳县煤炭工业局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局汇报事故情况。（三）事故当班领导带班情况事故当班带班矿领导为通风区长滕福义。滕福义于9月17日早班6时30分左右入井，先检查了15113轨道顺槽掘进面的作业情况，之后进入15113胶带顺槽，当行走到巷道中部时，遇到工人用担架抬着张燕强出井。13时30分左右，滕福义上井。四、事故现场勘查与分析（一）事故现场勘察情况2018年9月18日，事故调查组有关人员到事故地点进行了现场勘察，情况如下：1.15113胶带顺槽掘进工作面巷道断面为矩形，净宽5.2m，净高3.9m，净断面积22.28㎡，巷道采用锚杆+锚索+菱形网+W钢带联合支护。（见图1）2.15113胶带顺槽掘进工作面掘进机型号为EBZ200H的，掘进机急停按钮和照明灯能正常使用。截割头位于工作面迎头往外10.3米处，处于落地状态。（见图2）。3.巷道左帮吊挂有压风、供水、排水管路各一趟，巷道右帮吊挂通讯信号、动力、监测监控线路。8图1:15113胶带顺槽巷道断面图距工作面迎头40米处压风、供水管路由钢管变为高压胶管，高压胶管采用挂钩吊挂方式向迎头延伸22.8米，吊挂高度1m左右。压风、供水高压胶管分别安设有分风器、分水器。分水器后未连接管路。分风器后连接3路高压胶管，分别向风煤钻、锚杆钻机、锚索钻机提供动力。（见图3）分风器后的3路高压胶管均沿巷道底板延伸并堆放在距迎头7米处，其中有1路高压胶管断裂。（见图4、5）9图2:15113胶带顺槽掘进机截割头现场图图3:15113胶带顺槽风、水管接头（DN100接DN51）10图4:15113胶带顺槽断裂风管（DN19）现场图图5:15113胶带顺槽断裂风管（DN19）现场图（二）事故原因分析经过现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，对事故11原因分析如下：1.支护工作完成后，未按照作业规程要求将压风高压胶管撤出至距迎头15m外。2.掘进机开机前，掘进机司机和现场有关人员未对现场进行安全确认，未能发现压风高压胶管仍未撤出。3.掘进机司机违反《煤矿安全规程》第一百一十九条的规定，离开掘进机操作台时未切断电源，擅自进入掘进机工作区域。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，直接经济损失75.5万元。六、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因掘进机司机离开掘进机操作台时未切断电源，擅自进入掘进机工作区域，被运转的掘进机截割部伤害，导致事故发生。2.间接原因（1）现场管理不到位，现场安全管理未落实到重点环节。未将使用过的临时风管、水管按作业规程第七章第十三节第七项第三条要求盘起撤至距迎头15m外。掘进机开机前，掘进机司机和现场有关人员未对现场进行安全确认，未能发现压风高压胶管仍未撤出。当班安全管理人员未能及时发现并制止工人的违章行为。（2）黄岩汇煤矿岗位责任制落实不到位，安全培训工作有漏洞。现场作业人员未能严格履行岗位职责，职工安全意识淡薄，12安全防范意识差。（3）晋中能化主体企业安全生产管理职责落实不到位，对黄岩汇煤矿的日常管理不严不细，未能及时发现黄岩汇煤矿在现场管理、安全培训等方面存在的问题。（二）事故性质本起事故为责任事故。七、事故责任划分与处理建议（一）对事故责任人的处理建议1.张燕强，男，34岁，群众，黄岩汇煤矿事故当班掘进机司机。离开掘进机操作台时未切断电源，擅自进入掘进机工作区域，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。2.崔彦志，男，34岁，群众，黄岩汇煤矿事故当班安全员，掘进机开机前未进行安全确认，未及时发现掘进机司机违章作业行为，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，吊销其煤矿特种作业操作证（证号：130523198501262218），并处罚款人民币8000元。3.王丰才，男，51岁，群众，黄岩汇煤矿综掘三队当班班长。掘进机开机前未进行安全确认，未及时发现掘进机司机违章作业行为，现场管理不到位，对本起事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十13二条、《安全生产违法行为行政处罚办