常见心律失常的诊断和处理

心律失常的诊断和处理浙江大学医学院附属第一医院心内科郑良荣•由于心脏内冲动发生与传布的不正常而使整个心脏或其一部分的活动变为过快，过慢或不规则，即形成心律失常、根据频率不同可分为快速性，缓慢，性心律失常。一、快速性心律失常：室上性和室性心动过速1、室上性心动过速：新的定义为起源部位和传导径路不限于心室的心动过速、(PSVT，AT，AF，PJRT)2、室性心动过速：起源部位和传导径路仅限于心室的心动过速、频率100次/分，自发连续3次，诱发连续6次的室性搏动、VT尚无统一分类方法。病理性和特发性持续性和非持续性(VT30秒)单形，多形和双向性二、缓慢性心律失常：SSS，A-VB。三、快速性心律失常的机制：折返性---大折返，束支折返，微折返自律性触发性--DAD，FAD触发活动ABC自发动作电位早期后电位早期后电位引起4次触发活动甲乙延迟后电位示意图早期后除极示意图折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制诊断方法1、ECG：有时间容量不足，不易描记微弱心脏电活动，及不能正确反映激动在传导系统中的传导情况等局限性。2、DCG：可视为常规ECG在时间容量的增大，弥补ECG记录时间短暂和不足。3.Reveal4、食道调搏：了解窦房结功能，房室结功能，检出AVNDP，隐性和隐匿性预激，诱发PSVT，及终止PSVT。5、腔内电生理：明确心律失常的机制，部位及介入性治疗。DCG60年代发展起来该技术，目前已广泛应用子临床。(1)诊断SSS(对早期和不典型SSS，DCG可作为重要的辅助检查)(2)发现间隙性心律失常和传导阻滞。(3)明确症状与心律失常是否有关，从而给予相应治疗。(4)评价抗心律失常药物疗效及致心律失常作用观察，起搏功能检查。RevealActivatorGreenlightconfirmscommunicationNon-replaceablebatteryProjectedlongevity2yearsDimensions:85x45x16mmWeight:40gDimensions:61X19x8mmVolume:8ccMass:17g电池寿命：14个月或更长9766A/ALand9767Programmer心电记录器（ILR）激活器程控器心律失常的处理原则1、病因治疗2、针对心律失常本身治疗：是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。①血流动力学影响。②是否有引起更严重心律失常的可能性。③心律失常持续时间和心功能状态④患者自觉症状。处理方法1、药物法2、非药物法(起搏，抗心动过速起搏，电复律，AICD，RFCA及外科手术)房性心律失常1、房性早搏：房早未下传，P隐没在T波中2、阵发性房性心动过速：不多见，PSVT8%—10%P’--R0.12，RATE=150—250，EGURARITY，RP1／2RR。3、心房朴动F(250--350)TYPE(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ？)4、房颤有关心房颤诊断问题f波(350-600)V1明显，QRS，R-R绝对不齐。三大临床问题，1)Af差传和合并室性早搏鉴别2)Af合并传导阻滞Ⅰ度：无法判断Ⅱ度：60bpm，2个以上长而相等的R-R间期(2秒)Ⅲ度：交界性逸搏。3)Af合并预激：R-R间期极不规则(△R-R0.10s)心室率200bpmQRS波形态与窦性预激时相似•AF,AT,Af•Prop--,Quini--,Amino--•有效，维特治疗无效•AF单源ATAf多源•RFCA复律药物控制心室率•，抗房颤的发生率随年龄增长而明显升高•0.5%(50~59岁)•5%(65岁)•8.8%(80~89岁)男性多于女性住院病人中最多见的心律失常TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之发病率年龄[岁]死亡率：房颤患者的死亡率是常人的2倍房颤对病人的危害–QoL下降:生理、心理、社会–血栓栓塞并发症–心动过速性心肌病–病死率增加–血流动力学改变–治疗困难,医疗费用高心房颤动的处理CP1192763-21•抗凝•药物处理•消融：针对心房颤动及房室结消融控制心室率节律控制（转复窦性心律）非抗心律失常药物（ARB/ACEI等）心衰的药物处理抗凝治疗必要性如何选择药物抗凝尺度RelativeRiskfactors(controlgroups)riskPreviousstrokeorTIA2.5Historyofhypertension1.6Congestiveheartfailure1.4Advancedage(continuous/decade)1.4Diabetesmellitus1.7Coronaryarterydisease1.5RiskFactorsforIschemicStrokeandSystemicEmbolisminPatientswithNon-valvularAFAHA/ACC/ESC,2001MultipleThrombiinAFHalperinetal.Stroke1988;19:937-941.02468AFASAK58%7–81SPAF67%27–85BAATAF86%51–96CAFA42%-68–80SPINAF79%52–90TOTAL68%50–79RiskreductionAFInvestigators.ArchInternMed1994;154:1449-1457.Atwoodetal.Herz1993;18:27-38.StrokeIncidence(%)95%CI心房颤动华法令预防中风荟萃分析p0.03p0.01p0.02p0.2p0.002p0.001ControlsWarfarinASP38%ACC/AHA/ESC房颤指南(2006)－抗血栓高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%或FS25%、糖尿病低危因素(lesswell-validatedriskfactor)：女性、65~74岁、冠心病.无危险因素：不用华法林，用ASAASA81~325mg每天1个中危因素或=1个低危因素：华法林或ASAASA81~325mg每天或华法林（INR2~3）1个高危或1个中危因素：华法林华法林（INR2~3，机械瓣2.5）妊娠:ASA或华；肥厚心，未控制甲亢：抗凝(华发林)抗凝治疗现状•中国部分地区回顾性调查（2003）住院患者抗凝治疗率6.6%•胡大一等全国人群流调（2003）房颤患者抗凝治疗率2%华法林应用注意事项•可空腹也可和食物混食。•尽可能晚上用，剂量差异大。•INR：3天/每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次•头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测。•忌易伤运动；忌中草药及茶；食物相对固定,•大手术5-7天前停,拔牙提前3天停。•厂家区别。“Warfarin:almost60yearsoldandstillcausingproblems”BrJClinPharmacol62:5509–511MunirPirmohamed。DepartmentofPharmacologyandTherapeutics,TheUniversityofLiverpool,UK123451.02.03.04.05.06.07.08.0AdjustedOddsRatiosforIschemicStrokeandIntracranialBleedinginRelationtoIntensityofAnticoagulationinRandomizedTrialsofAntithromboticTherapyforPatientswithAtrialFibrillationCP1071511-48OddsratioInternationalnormalizedratioIschemicstrokeIntracranialbleedingCP1188126-8心房颤动药物处理Ratevs.RhythmControl？节律控制心率控制?用什么药？•心率控制的建议目标：60－80次分，休息时。90－115次分，中等量活动时。VRR-OFVRR-ONPR-B71.8750.54WT(M)3003500.001R-END93.893.60.22R-REC85.577.70.001SLOPE16.030.70.001心室起搏使慢性心房颤动时心律规整化对心功能的影响达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率Cooper.AmJCardiol.2004;1247控制心室率不能改善预后CP984358-71多非利特对心衰和心梗患者生存率的影响DIAMOND-CHFSurvivalYearsCHF0.00.20.40.60.81.00123Placebo(n=759)313deaths多非利特(n=762)311deathsRR0.9595%Cl0.81-1.11P=0.56YearsMI0.00.20.40.60.81.00123Placebo(n=761)243deaths多非利特(n=749)230deathsRR0.9195%Cl0.76-1.09P=0.23Torp-Petersen:NEJM,1999(LVFE35%)CP984358-77DIAMOND-AFProbabilityofMaintainingSRProbabilityYears0.00.20.40.60.81.00123Dofetilide(n=148)Placebo(n=86)P0.001CP1192763-13SAFE-TAllPatients0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.002004006008001,000DaysNo.atriskAmiodarone20613198603818Sotalol1959761382113Placebo902111852AmiodaroneSotalolPlaceboAmiodaronevssotalol,P0.001Amiodaronevsplacebo,P0.001Sotalolvsplacebo,P0.001Singh:NEJM,2005窦性心律的维持伴有生活质量和运动耐量的改善维持窦性心律的概率非抗心律失常药物预防心房颤动ARB/ACEI近年大型临床试验的回顾性分析中发现，RAAS抑制药物可能与预防房颤的发生和复发有显著相关性。•TRACE（1999）：Trandolapril与安慰剂对照，在急性心肌梗塞之后左室功能不全的病人中，应用Trandolapril2－4年后，新发房颤下降55%•SOLVD（2003）：左室功能不全患者，应用依那普利治疗3年内房颤发生率较安慰剂显著下降（5.4％vs24%,p0.001）Pedersonetalcirculation1999;100:376–80.VermesetalCirculation2003;107:2926–31.TreatmentControlRRWeightRRStudy(no.)(no.)(95%CIRandom)(%)(95%CIRandom)HeartFailureVanDenBerg2/77/111.70.45(0.13,1.57)SOLVD10/18645/1884.80.22(0.12,0.43)ValHeFT116/2,209173/2,20011.80.67(0.53,0.84)Charm179/2,769216/2,74912.50.82(0.68,1.00)Subtotal(95%CI)307/5,171441/5,14830.90.56(0.37,0.85)Testforheterogeneitychi-square=15.01df=3P=0.0018Testforoveralleffectz=-2.72P=0.007HypertensionCAPP117/