第10章人身保险理赔

人身保险理赔10.1人身保险理赔概述10.2人身保险理赔流程10.3人身保险索赔中的保险欺诈及其防范人身保险理赔一、人身保险理赔概述（一）索赔与理赔1、索赔是指在被保险人发生保险事故造成人身伤亡时，受益人根据保险合同的规定请求保险公司给付保险金的法律行为。我国《保险法》规定：（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第二节人身保险理赔实务2、理赔人身保险理赔是指人寿保险公司根据保险合同的规定，在被保险人发生保险事故后，对被保险人或保单持有人或受益人的索赔受理立案，并对事故原因和损害程度进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。我国《保险法》规定：（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。（2）保险人做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。人身保险理赔（二）人身保险理赔原则1、重合同、守信用2、实事求是3、主动、迅速、准确、合理人身保险理赔二、人身保险理赔流程1.接案2.立案3.初审4.理赔调查5.理赔计算6.复核审批7.结案归档人身保险理赔二、人身保险理赔流程（一）接案接案是指保险事故发生后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。1、出险报案投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。人身保险理赔⑴报案方式报案人可以上门报案，也可以电话、电报、传真、信函报案，也可以委托业务员报案。报案目的是将保险事故的发生及相关重要信息及时传递到保险公司。人身保险理赔⑵报案内容保险事故发生时间、地点、原因、经过及其它有关情况；被保险人（当事人）姓名、身份证号、保险单号、投保险种和日期；报案人姓名、联系地址、电话与联系方式。人身保险理赔2、索赔申请索赔是保险事故发生后被保险人或受益人的权利。保险金给付类型不同，索赔申请人也有所区别。人身保险理赔3、索赔时效索赔时效是指保险事故发生后，被保险人或受益人有权向保险人请求赔偿或保险金给付的期限。超过这一期限，被保险人和受益人的索赔权利就会丧失。人身保险理赔我国《保险法》第27条规定：“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消失。”人身保险中的短期险，一年期以内的意外伤害保险和健康保险索赔时效为2年。人身保险理赔（二）立案立案是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以使案件进入正式处理阶段。人身保险理赔1、索赔资料的提交索赔申请人要按一定的格式填写《索赔申请书》，并提交相应的单证。所有案件均需提供的单证：保单复印件，申请书，申请人及受益人身份证原件及复印件，非受益人提出申请的还要提供受益人的授权委托书。此外，按不同案件类型分别还应提供如下单证：人身保险理赔⑴领取死亡保险金居民医学死亡证明或验尸证明；火化证明或殡葬证明；户口注销证明与身份证复印件；受益人身份证原件及复印件与户籍证明；若为疾病死亡，须提供门、急诊或住院病历。人身保险理赔⑵领取伤残保险金条款约定由区、县级医院以上包括区、县级医院开具的伤残证明，或由保险公司指定医院或机构开具的伤残证明；因伤残在区、县级医院以上包括区、县级医院就诊的所有病史资料（包括门、急诊病历、住院病历、出院小结、检查报告、X光片、CT片、MRI片等）。人身保险理赔⑶领取医疗保险金条款约定医院开具的门、急诊病历，出院小结及医疗费用原始收据（补贴型保险只需医疗费用原始收据复印件）。人身保险理赔⑷领取重大疾病保险金条款约定医院开具住院病历，出院小结，病理报告及其它可证明所患疾病的检查报告；首次门诊病历卡、首诊医院。人身保险理赔2、索赔资料受理保险公司在收到索赔申请书后3日内对索赔资料进行审核，按下列情况分别处理：①单证齐全且符合立案条件的，予以立案；②不符合立案条件的，不予立案，并将决定及理由书面通知申请人，退还原始单证；③单证不齐的，书面通知申请人补交，待资料符合要求后再行立案。人身保险理赔3、立案条件保险合同责任范围内的保险事故已经发生；出险人是保险单上的被保险人；被保险人在保险有效期内出险；索赔申请在保险法规定的时效之内；提供的索赔资料齐全。人身保险理赔（三）初审初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审查的过程。1、案卷移入登记初审人员接收案卷后，应进行案卷移入登记，记录所接案件的报案号、初审人的姓名、代码及接案时间。人身保险理赔2、审核保险合同的有效性初审人员根据保险合同、最近一次交费凭证或缴费记录等材料，判断申请索赔的保险合同在出险时是否有效，特别注意出险日期前后，保险合同是否有复效或其他变动的处理。人身保险理赔3、审核出险事故的性质初审人员要审核出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；或者出险事故是否在保险合同责任免除条款约定的情形之一。人身保险理赔4、审核事故证明材料是否完整、有效5、审核出险事故是否需要理赔调查初审人员根据理赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分别作下述处理。人身保险理赔对于需进行理赔调查的案件，提出初审意见，进行案卷移出登记记录调查人员姓名、代码、移交时间，并缮制《理赔调查通知书》，提示调查重点，交调查人员，理赔案卷暂存；待调查人员提交调查报告后，再提出初审意见。人身保险理赔对于无需调查的理赔案件，提出初审意见，进行案件移出登记，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算。人身保险理赔（四）理赔调查理赔调查就是对保险事故进行核实和查证的过程，对理赔处理结果有决定性的影响。1、理赔调查的依据理赔调查的重点应当放在投保动机不良、事故疑点多、风险大的索赔案件上，目的是防范理赔中出现的骗赔、保险欺诈和道德风险因素。以下异常情况应该引起理赔人员的高度重视：人身保险理赔实务⑴有关保险合同内容合同失效后最近又突然复效；同一期间投保其他保险公司的同类保险。人身保险理赔⑵有关被保险人、受益人申请索赔时，被保险人或受益人的行为举止有违常理，如要求迅速理赔或急于要求和解，或以要挟、投诉、登报、法律诉讼等向核赔人员施加压力；事故发生后很长时间才申请索赔。人身保险理赔⑶有关保险事故保险事故发生时间与投保时间或签发保险合同时间间隔较短；保险事故发生时，被保险人仅与家人或朋友在一起；保险事故发生时无目击者；索赔申请人所陈述事故发生地点较偏僻，不易查证的地方。人身保险理赔实务⑷有关理赔申请文件保险事故证明文件不正规、不合法；证明文件有删除、涂改或伪造的情况；不能提供完整的索赔资料或以丢失、不清楚为由拒绝提供。人身保险理实务2、理赔调查的方法理赔调查一般有现场查勘法、调查询问法、聘请专业机构鉴定法。人身保险理赔（五）理赔计算理赔计算，简称理算，是指理算人员对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付、豁免处理和对给付保险金额计算的过程。理算人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算，缮制《理赔计算书》和《理赔案件处理呈批表》。人身保险理赔（六）复核、审批复核是理赔业务处理中一个关键的环节，具有把关的作用。已复核的案件逐级呈报有相应审批权限的主管进行审批。根据审批的结果，进行相应的处理。人身保险理赔（七）结案、归档1、结案结案人员收到复核人员送交的理赔案卷后，进行案卷移入登记，并根据以下情况分别处理。人身保险理赔实务⑴给付案件的处理对继续有效的合同，缮制《批单》一式两份，一份附贴在保险合同上，交还给客户以明示，另一份归档。缮制《理赔领款通知书》寄送申请人。将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。人身保险理赔对终止的保险合同，缮制《理赔领款通知书》寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原因。将保险合同作“已结案且合同终止”处理。人身保险理赔⑵拒赔案件的处理对继续有效的合同，缮制《拒赔通知书》寄送申请人。通知书中应注明拒赔的原因，措词必须明确，并提示申请人取回保险合同等证明材料。将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。人身保险理赔对效力终止的合同，缮制《拒赔通知书》并寄送申请人，通知书中应注明拒赔原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及款项归属人，提示前来领款。将保险合同作“已结案且合同终止”处理。人身保险理赔⑶豁免案件的处理应豁免保费的案件，缮制《豁免保费通知书》寄送申请人。将保险合同作“已结案且合同豁免保费”处理。人身保险理赔2、归档结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放和装订，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。人身保险理赔（三）人身保险理赔机构1、保险代理人2、公司理赔员3、理赔服务机构4、独立的理赔人检验机构保险公证行律师行人身保险理赔三、人身保险索赔中的保险欺诈及其防范（一）常见的人身保险欺诈类型1、虚构事实2、故意不如实告知3、先出险后投保4、冒名顶替5、预谋杀人6、医患勾结，无病住院7、夸大损失程度人身保险理赔（二）保险欺诈防范1、建立严格的承保预防体系2、建立保险信息交换系统3、加强理赔体系建设4、加强与公安、交警、司法机关的合作5、加强法制教育，运用法律武器人身保险客户服务10.4.1人身保险客户服务的内涵10.4.2人身保险客户服务的内容10.4.3人身保险保单保全10.4.1人身保险客户服务的内涵人身保险客户服务是指保险公司为社会公众提供的一切有价值的活动。10.4.2人身保险客户服务的内容一、售前服务（1）购买咨询服务保险公司提供的咨询服务营销员个人应提供的咨询服务（2）风险规划与管理服务帮助顾客识别风险帮助顾客做好家庭财务规划二、售中服务（1）迎宾服务（2）承保服务（3）技术性服务对投保的客户进行保险业务指导提供快捷有效的服务（4）建立保户档案三、售后服务(1)营销员个人售后服务内容(2)保险公司售后服务内容主要提供续期服务、理赔服务、保单保全服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。10.4.3人身保险保单保全一、人身保险保单保全的含义保单保全称为契约保全简称保全。广义的保全指保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司为已经生效保单提供的所有服务内容。狭义保全专指保全服务即围绕契约变更、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作即通常意义上的保全。标